孫 婧

(東南大學人文學院，江蘇 南京 210096)

1 基本醫(yī)療衛(wèi)生的公共產(chǎn)品屬性

1.1 維護社會公平是基本醫(yī)療衛(wèi)生成為公共產(chǎn)品的倫理要求

生存權(quán)是公民最基本的權(quán)利，是社會起點公平的保障；健康權(quán)是生存權(quán)的重要內(nèi)容，將基本醫(yī)療衛(wèi)生納入公共產(chǎn)品范疇成為政府不可推卸的責任。約翰·羅爾斯認為：社會選擇必須是公平的，我們并不要求收入和資源（包括衛(wèi)生保?。┓峙涞耐耆降?，但是，只有生活最差的人的狀況能有所改善，對平等的偏離才是可以容忍的。舍曼·富蘭德則指出：即便能準確地確定衛(wèi)生保健的有效分配，我們可能仍會發(fā)現(xiàn)社會上許多人對這個結(jié)果感到不滿，我們需要考慮效率以外的因素，比如公平[1]?；踞t(yī)療衛(wèi)生是一種特殊的產(chǎn)品，它對于達到并保持機會均等至關(guān)重要，應以公民的需要而非需求為基礎進行分配[2]。當然，這種需要是最小需要，僅以能夠維持公民的基本健康為目標。基本醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品的供給倚賴政府介入，即政府為維持社會公平和正義，需要出面向公眾提供均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生公共服務。

1.2 糾正市場失靈是基本醫(yī)療衛(wèi)生成為公共產(chǎn)品的經(jīng)濟學依據(jù)

市場失靈，諸如外部性、公共產(chǎn)品供給不足、信息不對稱及壟斷等問題在基本醫(yī)療衛(wèi)生領域均有體現(xiàn)?；踞t(yī)療衛(wèi)生帶有明顯的正外部性，例如預防接種不僅可以減小或消除個體自己患病的可能性，也降低了將疾病傳染給他人的風險；常見病的診治不僅可以幫助個體恢復機體的正常機能，還有助于增加社會的經(jīng)濟產(chǎn)出。由于基本醫(yī)療衛(wèi)生的社會邊際收益大于個人邊際收益，由私人供給則實際供給量將小于帕累托最優(yōu)供給量，社會福利將遭受損失，因此政府應當負擔起這一類產(chǎn)品的供給任務。

公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療具有消費非競爭性或低競爭性的特征，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每增加一個消費者所引致的邊際成本微乎其微。若此類產(chǎn)品由私人提供，則意味著私人應當以極低價格供給，這種行為在私人市場不可能發(fā)生。同時，由于部分公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療內(nèi)容具有自然壟斷傾向，邊際收益遞增特性顯著，私人資本往往無法達到規(guī)模經(jīng)濟的標準，因而這類產(chǎn)品也只能由政府供給。

信息不對稱是基本醫(yī)療行業(yè)的另一個重要特征。正如阿羅在《不確定性和醫(yī)療保健經(jīng)濟學》中所揭示的：由于醫(yī)學知識復雜的專業(yè)技術(shù)性、患者病情的異質(zhì)性以及患者搜集信息的高交易費用，醫(yī)療市場中的醫(yī)患雙方處于信息不對稱狀態(tài)。信息經(jīng)濟學認為，信息不對稱必然引發(fā)道德風險?，F(xiàn)實中一些醫(yī)院和醫(yī)生憑借信息優(yōu)勢對患者進行“誘導需求”，產(chǎn)生了損害聲譽的敗德行為。與同樣存在信息不對稱的其他領域相比，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務具有不可重復、不可更改和不可逆轉(zhuǎn)的特性，一旦產(chǎn)生不良后果，社會負面影響更大。因此，作為公共利益代表的政府必須彌補這一市場缺陷，出面供給基本醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品。

此外，資本和技術(shù)準入的壁壘使一些大中型醫(yī)院實際處于不完全競爭甚至壟斷的市場結(jié)構(gòu)。為防止醫(yī)院之間勾結(jié)，政府有必要對基本醫(yī)療的質(zhì)量和價格進行干預，以保證基本醫(yī)療公共服務的可及性和公平性。

1.3 抵御經(jīng)濟風險是基本醫(yī)療衛(wèi)生成為公共產(chǎn)品的外部原因

卡梅倫原則顯示，一個國家對國際市場依賴性的加強或其國內(nèi)市場開放程度的提高，均會引發(fā)較高的經(jīng)濟風險。對此政府應當提供全方位的公共服務和社會保障計劃，以減輕勞動力市場所受的沖擊，即一國的公共服務發(fā)展水平應與其國際化水平成正比。加入WTO后中國的對外貿(mào)易依存度保持在42%～67%的較高水平，因此政府必須織就經(jīng)濟社會發(fā)展的安全保護網(wǎng)，而提供基本醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品正是其中的措施之一[3]。

2 公共衛(wèi)生產(chǎn)品的供給干預分析

在我國最新的權(quán)威文件中，疾病防控、婦幼保健、健康教育、應急救治和計劃生育等內(nèi)容被列為公共衛(wèi)生項目。市場經(jīng)濟國家的政府一般通過“直接或間接提供”、“補貼”以及“規(guī)制”等手段對公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的產(chǎn)品供給進行干預，使基本醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)模和質(zhì)量達到預定目標[4]。

2.1 直接提供

在市場經(jīng)濟國家中，政府雖然是公共產(chǎn)品的供給者，但其往往采取授權(quán)或簽訂合同的方式將服務委托給廠商提供，而只在特殊領域?qū)嵭兄苯庸┙o。公共衛(wèi)生在絕大多數(shù)國家屬于后一種情形。2009年4月公布的國務院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確了中國政府直接舉辦公共衛(wèi)生的責任，決定免費向城鄉(xiāng)居民提供均等化的公共衛(wèi)生服務。這一舉措是對“要求分享社會中的各種生存手段的權(quán)利的普遍化”的響應，其積極影響有兩方面[5]：一方面，有利于降低國家衛(wèi)生總費用。根據(jù)世界銀行測算，發(fā)展中國家的公共衛(wèi)生若能覆蓋 80%的人口，則可以減少本國32%的疾病負擔。作為促進健康產(chǎn)出的重要手段，全民性的公共衛(wèi)生服務不僅能降低發(fā)病率，而且可以有效推遲個體疾病發(fā)生的時間，以延長人們健康狀態(tài)年限的方式降低衛(wèi)生費用、增加經(jīng)濟產(chǎn)出[6]；一方面，有利于扭轉(zhuǎn)弱勢群體在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的不利狀態(tài)。發(fā)達國家的經(jīng)驗數(shù)據(jù)表明，窮人的健康狀況對公共衛(wèi)生產(chǎn)品的邊際反應更為強烈，公共衛(wèi)生支出能以較低的機會成本換回較高的邊際收益[7]。

當然，“政府直接提供”也會導致公共衛(wèi)生產(chǎn)品的供給因缺乏來自其他供給者的競爭而出現(xiàn)低效率問題，對此短期內(nèi)可以通過開展內(nèi)部績效考核提高公共衛(wèi)生服務的運轉(zhuǎn)效率；長期則可在培育其他有資質(zhì)的服務提供者的基礎上進行一些項目的競爭式購買來解決這一問題。

2.2 補貼

政府用稅收提供公共衛(wèi)生產(chǎn)品的理論依據(jù)是社會關(guān)懷的外部性，即人們會對別人所受到的關(guān)懷與對待感到關(guān)心，即使他們自己與此不直接相關(guān)。政府對公共衛(wèi)生產(chǎn)品進行補貼不會損害經(jīng)濟效率，這是因為富裕群體是政府稅收的主要歸宿，在貨幣邊際效用遞減規(guī)律的作用下，貧困群體從公共衛(wèi)生產(chǎn)品補貼中獲得的效用將高于富裕群體納稅所造成的效率損失，社會整體福利呈帕累托改進狀態(tài)。

中國的公共衛(wèi)生補貼完全流向了公共衛(wèi)生機構(gòu)而非居民個人，政府通過公共衛(wèi)生機構(gòu)提供統(tǒng)一的公共衛(wèi)生產(chǎn)品而未對個人偏好予以考慮。選擇此種補貼結(jié)構(gòu)的假設前提是個人理性的有限性，即如果政府將補貼發(fā)給居民，某些個體可能因為欠缺識別能力而未能消費政府認定的有益物品。補貼給予公共衛(wèi)生機構(gòu)能夠彌補上述缺陷，政府通過公共衛(wèi)生機構(gòu)強制公眾消費預防接種之類的優(yōu)效品，可以達到提高居民健康水平的目的，體現(xiàn)出其對公眾的“父式關(guān)愛”。

2.3 規(guī)制

中國政府直接提供免費的均等化的公共衛(wèi)生服務，其初衷是使公眾不受門檻限制、平等地享用合格的公共衛(wèi)生產(chǎn)品。但是，公共衛(wèi)生機構(gòu)的壟斷地位成為影響其服務質(zhì)量的潛在因素。作為對外部競爭約束的替代，政府必須出面對公共衛(wèi)生提供公共產(chǎn)品的行為加以規(guī)制，做出關(guān)于安全標準、價格規(guī)范、藥品供應和廢棄物監(jiān)管等方面的制度安排。由于公共衛(wèi)生的收支全部納入政府預算，政府擁有公共衛(wèi)生機構(gòu)的成本、技術(shù)等方面的完全信息，規(guī)制可以克服由各公共衛(wèi)生機構(gòu)分散決策造成的供給過程中的產(chǎn)品質(zhì)量低下及分配不平衡問題。

3 基本醫(yī)療產(chǎn)品的供給干預分析

3.1 間接提供

在我國，基本醫(yī)療產(chǎn)品主要由政府舉辦的醫(yī)療機構(gòu)提供，政府只是間接供給者。之所以未借助市場機制提供基本醫(yī)療產(chǎn)品，是因為政府要實現(xiàn)“滿足相同需要者”的水平公平，避免基本醫(yī)療公共服務出現(xiàn)對對象的選擇性和歧視性。政府之所以只選擇“間接提供”的基本醫(yī)療產(chǎn)品供給方式，是因為相對于公共衛(wèi)生需求，公眾的基本醫(yī)療需求不僅規(guī)模龐大而且異質(zhì)性突出，委托專業(yè)技術(shù)機構(gòu)提供此類產(chǎn)品更能滿足效率和效果的要求。

在基本醫(yī)療產(chǎn)品的授權(quán)委托提供過程中，政府與醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)成了契約關(guān)系。醫(yī)療機構(gòu)是否能按照事先約定提供出雙方認同的基本醫(yī)療產(chǎn)品，關(guān)鍵在于政府能否將醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲姆菭I利機構(gòu)。非營利機構(gòu)的基本特征是不可分配約束（no distribution constraint ），任何個人不擁有對非營利機構(gòu)盈余的合法要求權(quán)。契約失靈理論指出，在消費者很難或無法檢驗所購買產(chǎn)品的數(shù)量或質(zhì)量時，非營利機構(gòu)有明顯的存在優(yōu)勢。非營利性醫(yī)院沒有動力將追求正的凈收益作為一般規(guī)則，其內(nèi)部預算約束只要求由患者帶來的收入與政府補貼之和等于醫(yī)院的成本?！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》已經(jīng)明確給出“將政府舉辦的醫(yī)療機構(gòu)打造成真正意義上的非營利機構(gòu)”的具體路徑：①政府要求公立醫(yī)療機構(gòu)對基本醫(yī)療產(chǎn)品按照“扣除財政補助后的服務成本”收費；②對公立醫(yī)療機構(gòu)因提供基本醫(yī)療產(chǎn)品而產(chǎn)生的“收入低于成本”問題，國家將采取“專項支出補足其差額”的措施予以解決。

3.2 補貼

對基本醫(yī)療產(chǎn)品進行補貼同樣源于道德經(jīng)濟的力量。正如波利所言[8]：“總體看來，渴望消除可治愈卻未治愈的疾病或傷害對他人造成的非經(jīng)濟是人類的共同特征。至少在一定程度上，我們中的大多數(shù)都愿意拿出我們的部分收入去幫助受到疾病折磨的人。”

我國政府將基本醫(yī)療補貼對象分為公立醫(yī)療機構(gòu)和居民個體兩類，補貼形式有資金補助和稅收豁免兩種。其中，公立醫(yī)療機構(gòu)兼具以上兩種形式的補貼，而居民個體的補貼僅限于資金補助。就經(jīng)濟效應而言，政府給予公立醫(yī)療機構(gòu)的補貼屬于隱性補貼，這種補貼會扭曲基本醫(yī)療產(chǎn)品的價格進而損害效率，并且其所能達到的效用水平也低于等額顯性補貼（政府給予居民的用于基本醫(yī)療消費的補貼）的效用。但是，政府近期仍然保持并加大了對公立醫(yī)療機構(gòu)的補貼力度，緣由之一在于政府期待通過財政注入將基本醫(yī)療產(chǎn)品的價格降至合理區(qū)間，實現(xiàn)基本醫(yī)療公共服務的可及性；緣由之二是經(jīng)濟學原理表明，當基本醫(yī)療產(chǎn)品供給曲線的斜率為正時，公立醫(yī)療機構(gòu)的補貼所引致的好處將由醫(yī)療機構(gòu)和居民分享。此外，為擁有對基本醫(yī)療產(chǎn)品供給行為的足夠的“話語權(quán)”，客觀上政府也需要加大對公立醫(yī)療機構(gòu)補貼的力度，以使公立醫(yī)療機構(gòu)充分享有基本醫(yī)療產(chǎn)品補貼。政府之所以補貼居民個體，是要使消費者能夠?qū)⑨t(yī)療機構(gòu)“用腳投票”，以此促進基本醫(yī)療產(chǎn)品直接供給者之間的競爭。在居民個體補貼的內(nèi)部，有針對貧困群體實施的特種補貼——醫(yī)療救助。這是因為，在醫(yī)保付費后個別個體對基本醫(yī)療產(chǎn)品的支付能力仍顯不足，為落實基本醫(yī)療服務的公平要義，政府必須出面予以扶助。

3.3 規(guī)制

基本醫(yī)療產(chǎn)品是特殊的基本產(chǎn)品，為使其達到可接受的標準，政府必須對其供給行為加以規(guī)制。規(guī)制應當涵蓋“基本醫(yī)療產(chǎn)品供給的直接制約因素”和“影響供給的外圍因素”兩個層面。從國際實踐看，費率規(guī)制、質(zhì)量規(guī)制和數(shù)量規(guī)制構(gòu)成了基本醫(yī)療產(chǎn)品供給諸多規(guī)制措施的核心內(nèi)容。費率規(guī)制適用于以服務項目或患者為結(jié)算單位的基本醫(yī)療產(chǎn)品。成熟的費率規(guī)制通常采取預先支付和按病種付費的操作方式，其中前者是在基本醫(yī)療服務發(fā)生前即已設定支付費率；后者是每一病種對應統(tǒng)一的支付費率。兩者均遵循公共產(chǎn)品的邊際定價原則。由于基本醫(yī)療產(chǎn)品成本高出價格的部分得不到補償，只有具備成本和資源優(yōu)勢的醫(yī)療機構(gòu)才能獲得生存優(yōu)勢。發(fā)達國家的經(jīng)驗顯示，費率規(guī)制使得醫(yī)療機構(gòu)成為嚴格意義上的價格接受者，其收治的病人的病情嚴重程度較之以往普遍上升，且對服務質(zhì)量無不良影響。盡管費率規(guī)制影響醫(yī)療機構(gòu)通過正常價格向消費者發(fā)出效率信號，但鑒于其可強力抑制醫(yī)療費用上漲的作用，應在我國基本醫(yī)療領域廣泛推行。質(zhì)量規(guī)制的基本精神是“不為不合格的產(chǎn)品或服務付費”。質(zhì)量規(guī)制一般通過許可證制度、合格鑒定和審查制度等形式完成。其中，許可證制度包括醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)準入規(guī)定和醫(yī)護人員從業(yè)批準；審查制度包括依據(jù)特定標準對門診和住院基本醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量的分別核查。由于消費者基本不可能對醫(yī)療服務的質(zhì)量做出準確評價，因而行政機構(gòu)的審查事實上成為外在控制基本醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量的主要力量。當前，應在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一疾病診療規(guī)范、藥品質(zhì)量管理規(guī)范，完成基本病種的標準化，使質(zhì)量規(guī)制能夠通過質(zhì)量標準和技術(shù)法規(guī)進行。數(shù)量規(guī)制通常采取非直接方式進行，如對公立醫(yī)療機構(gòu)進行投資審核等。由于基本醫(yī)療產(chǎn)品數(shù)量規(guī)制的目標是公共服務供給總體充分并且地區(qū)分布均衡，因而投資審核應將重點放在重復投資的審核上。

[1] 舍曼·富蘭德.衛(wèi)生經(jīng)濟學[M]. 北京：中國人民大學出版社，2006：475.

[2] 舍曼·富蘭德.衛(wèi)生經(jīng)濟學[M]. 北京：中國人民大學出版社，2006：466.

[3] 中國國家統(tǒng)計局.中國統(tǒng)計年鑒2009.[EB/OL].(2010-4-20).http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj.

[4] 國務院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z].中發(fā)[2009]6號.

[5] 弗蘭茨·克薩維爾·考夫曼.社會福利國家面臨的挑戰(zhàn)[M]. 北京：商務印書館，2004：32.

[6] 陳昌盛，蔡躍洲.國政府公共服務：體制變遷與地區(qū)綜合評估[M]. 北京：中國社會科學出版社，2007：109.

[7] 舍曼·富蘭德.衛(wèi)生經(jīng)濟學[M]. 北京：中國人民大學出版社，2006：114.

[8] 舍曼·富蘭德.衛(wèi)生經(jīng)濟學[M]. 北京：中國人民大學出版社，2006：522.