李湘君

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046）

1 引言

在我國，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)面臨的主要矛盾是醫(yī)療資源分配失衡、醫(yī)療信息共享差、利用效率低下與廣大人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生保健需要不相適應(yīng)，這一矛盾也成為我國醫(yī)療改革面臨的主要問題。信息化建設(shè)作為解決資源分配失衡、利用效率低的一種重要方式，在其他行業(yè)中已經(jīng)有廣泛的應(yīng)用。隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用的普及，醫(yī)院與醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、疾病預(yù)防控制機構(gòu)等機構(gòu)間的信息交流也越來越多。然而在經(jīng)歷了20多年的信息化建設(shè)之后，廣大的醫(yī)療機構(gòu)之間更像是一個個“信息孤島”[1]，一方面，信息屏蔽導(dǎo)致相同醫(yī)療信息在各醫(yī)療機構(gòu)間被重復(fù)存儲，造成不必要的資源浪費。另一方面，信息的屏蔽還導(dǎo)致醫(yī)療轉(zhuǎn)診、會診等復(fù)雜化；在重大疫情發(fā)生時相關(guān)機構(gòu)也很難做出迅速的判斷。

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間存在的“信息孤島”現(xiàn)象使我們很難通過信息資源的共享來支持解決上述問題，更難以支持醫(yī)生做出醫(yī)療決策以提高醫(yī)療質(zhì)量的需求[2]。這種現(xiàn)象不僅給醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，同時也造成我國醫(yī)療系統(tǒng)資源的極大浪費。筆者借助于系統(tǒng)動力學(xué)（System Dynamics，SD）方法對我國醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)存在的主要問題進(jìn)行分析，并通過系統(tǒng)分析指出構(gòu)建醫(yī)院系統(tǒng)集成平臺的對于改善我國醫(yī)療現(xiàn)狀的作用。

2 醫(yī)院信息化建設(shè)中的問題分析

2.1 信息共享差對城鎮(zhèn)居民區(qū)域協(xié)作醫(yī)療體系的影響分析

城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展對醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）帶來了嚴(yán)峻的考驗。而建立以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的首診定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)，以二、三級醫(yī)療機構(gòu)為主體的轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)，將成為未來居民疾病預(yù)防、診治合理化的主要形式。然而我國的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)還存在許多問題：①預(yù)防保健服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)相脫節(jié)。醫(yī)療服務(wù)和保健服務(wù)管理分隔，作業(yè)分段，不能連續(xù)。②病人尋求醫(yī)療保健服務(wù)的無序化。多頭就診，不能有序地根據(jù)健康情況合理地選擇服務(wù)單位。③醫(yī)療服務(wù)分級轉(zhuǎn)診無序化。各級醫(yī)療機構(gòu)沒有有效的雙向轉(zhuǎn)診機制，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的重復(fù)利用、重復(fù)檢查、重復(fù)用藥，醫(yī)藥費用過度增長。隨著我國新型二級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立，建立二級間的良好互動體系勢在必行。醫(yī)院與社區(qū)“雙向轉(zhuǎn)診”作為二者互動的關(guān)鍵內(nèi)容成為新型二級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系政策研究的焦點[3]。而對于雙向轉(zhuǎn)診來說信息資源的共享是提高醫(yī)療水平和效率的根本手段（如圖1）。從圖1中顯示了兩個增強的正反饋回路，在這兩個回路中可以看到社區(qū)醫(yī)院與其他醫(yī)院信息共享程度直接影響了社區(qū)醫(yī)療水平，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平又進(jìn)一步影響了到社區(qū)醫(yī)院就診的患者數(shù)量，兩個增強回路顯示提高社區(qū)醫(yī)院與二級以上醫(yī)院的信息共享能力是未來社區(qū)區(qū)域醫(yī)療發(fā)展的一個重要基礎(chǔ)。

圖1 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平與信息共享的因果關(guān)系

2.2 醫(yī)療資源的分配差距出現(xiàn)的“富者愈富”現(xiàn)象

由于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療水平相對較低，使其很難吸引廣大患者前來就醫(yī)，而對于疾病的預(yù)防和診治的能力不足和長期以來“重城市、輕農(nóng)村”的發(fā)展思路影響也就直接導(dǎo)致政府在醫(yī)療建設(shè)中對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資源投入越來越少，并致使其醫(yī)療服務(wù)水平的降低，最終導(dǎo)致了貧者愈貧、富者愈富的惡性循環(huán)的發(fā)生（如圖2所示）[4～5]。

圖2 醫(yī)療資源分配上的富者愈富基模

圖 2由兩個增強回路構(gòu)成，從這兩個增強回路可以看出由于大型醫(yī)院在醫(yī)療資源占有上具有的優(yōu)勢，自然會導(dǎo)致大型醫(yī)院就診人數(shù)的增加，而這又會進(jìn)一步促使國家在進(jìn)行醫(yī)療資源分配時傾向于就診人數(shù)較多的大型醫(yī)療；相比基層的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于醫(yī)療資源的不足而無法滿足病人看病的需要，或者病人在選擇醫(yī)院時會更加傾向于服務(wù)能力更強的大型醫(yī)院。上述現(xiàn)象導(dǎo)致了大型醫(yī)院和基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間在醫(yī)療資源分配上的“貧者愈貧、富者愈富”的現(xiàn)象，同時也出現(xiàn)了大型醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員工作量過于繁重，社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員大量空閑的狀況。2.3 醫(yī)療體制改革對于醫(yī)院信息共享的需求增加

信息技術(shù)的發(fā)展使得信息系統(tǒng)在絕大多數(shù)醫(yī)院中得到普遍應(yīng)用。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系、農(nóng)村合作醫(yī)療體系在全國范圍內(nèi)的全面展開，給醫(yī)院信息化建設(shè)提出了更高的要求。醫(yī)療改革的快速實施給未來的醫(yī)院信息化建設(shè)帶來了嚴(yán)峻的考驗，同時也是HIS系統(tǒng)發(fā)展的新契機（如圖3所示）[5]。

圖3 醫(yī)院信息化建設(shè)的成長與投資不足基模

該基模中包含一個正反饋回路和兩個負(fù)反饋回路，從圖 3可以看出由于醫(yī)療改革的深入對醫(yī)院的信息化程度提出了更高的要求，促使醫(yī)院進(jìn)一步提高信息化水平。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷推進(jìn)，將導(dǎo)致各級醫(yī)院間信息共享能力的提高，借助信息資源的共享，進(jìn)而實現(xiàn)各級醫(yī)療資源（如電子病歷、醫(yī)學(xué)影像等資源）的共享，從而提高各級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。但是隨著醫(yī)療水平的不斷提高，必然對醫(yī)院信息化提出更高的要求，此時構(gòu)建更大范圍的信息共享平臺是解決該問題的重要途徑。

3 解決問題的策略和措施

3.1 將社區(qū)衛(wèi)生中心掛靠于同區(qū)域醫(yī)院的信息系統(tǒng)下

依靠醫(yī)院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡(luò)搭建實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生中心與醫(yī)院的信息共享，使雙向轉(zhuǎn)診信息得到了快速傳遞。但是由于醫(yī)院的人力、物力、財力等資源畢竟有限，一所醫(yī)院信息系統(tǒng)不可能掛靠太多的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)（如圖4）[5]。如果掛靠的數(shù)量過多，其不僅會影響HIS系統(tǒng)的運行速度，甚至導(dǎo)致整個系統(tǒng)因不堪重負(fù)而崩潰，所以對于此種共享模式來說其只適合在小規(guī)模的區(qū)域內(nèi)使用。

圖4 社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)信息共享模式——飲鳩止渴基模

3.2 建立信息共享平臺解決信息的阻隔

2006年，上海、蘇州等發(fā)達(dá)城市依靠雄厚的資金支持建設(shè)了以當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局為圓心的共享模式，打破了傳統(tǒng)的線條分割，實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)的資源共享。通過建立一個保存全體居民健康檔案和電子病歷的區(qū)域信息平臺，同時大力推廣醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)與信息平臺的接口并最終實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的信息共享(如圖 5)。信息的共享實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)二、三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診，為患者的病情提供了更為快捷的診治，方便了居民的就醫(yī)[6～7]。

圖5 區(qū)域衛(wèi)生信息共享平臺模式的因果關(guān)系圖

4 結(jié)論

我國醫(yī)療資源在區(qū)域配置與利用存在著嚴(yán)重的失衡現(xiàn)象，醫(yī)療資源過度使用與閑置浪費同時存在。資源配置水平不均和利用失衡使看病難、看病貴的社會問題日益突出。應(yīng)用計算機網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)構(gòu)建醫(yī)院系統(tǒng)集成平臺，積極拓展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診制度，推廣經(jīng)濟、有效的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)，加強醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)作發(fā)展和信息資源共享，對于擴大優(yōu)勢醫(yī)療資源的服務(wù)范圍、提高我國醫(yī)療資源的整體配置水平、促進(jìn)分級醫(yī)療服務(wù)體系的建立和醫(yī)療資源的合理使用將產(chǎn)生積極有效的作用。

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