肖湘雄，劉 浩

（湘潭大學(xué)公共管理學(xué)院,湖南 湘潭 411105）

1 貧困山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資存在的問(wèn)題

1.1 農(nóng)民籌資意愿不強(qiáng)

貧困山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療長(zhǎng)效籌資模式是通過(guò)增加農(nóng)戶的經(jīng)濟(jì)收入方式使其獲得參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的出資能力。在中國(guó)農(nóng)村特別是貧困山區(qū)的農(nóng)民受傳統(tǒng)觀念的影響，自給自足小農(nóng)經(jīng)濟(jì)仍占主流地位，受這種思想的影響，許多人有著“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”的態(tài)度，加之農(nóng)民的互助共濟(jì)意識(shí)淡薄，對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資模式在接受上存在障礙，籌資意愿不強(qiáng)[1]。這種籌資模式的投入與產(chǎn)出是他們所關(guān)注的，希望達(dá)到他們的預(yù)期效用，得到更多的回報(bào)。當(dāng)前，農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療籌資模式的不信任主要體現(xiàn)在懷疑新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的安全與保障的可持續(xù)性。

1.2 農(nóng)民籌資水平低

我國(guó)籌資的體系不健全，籌資困難，特別是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的廣大貧困山區(qū)農(nóng)村地區(qū)，由于大部分農(nóng)戶經(jīng)濟(jì)收入低，現(xiàn)金收入更少，貧困地區(qū)的農(nóng)民幾乎沒(méi)有交納現(xiàn)金的能力，所以利用現(xiàn)金出資參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度依然存在明顯的缺陷。對(duì)農(nóng)戶采取現(xiàn)金出資模式降低了農(nóng)戶的出資能力，阻礙了貧困地區(qū)人口參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。農(nóng)民利用現(xiàn)金出資參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療不但會(huì)削弱貧困山區(qū)農(nóng)戶參加的能力，而且還會(huì)擠占貧困山區(qū)農(nóng)戶每年對(duì)經(jīng)濟(jì)、教育、生態(tài)等其他領(lǐng)域的現(xiàn)金投入，導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在貧困山區(qū)運(yùn)作與其初衷相悖。

1.3 農(nóng)民人均貨幣收入低

中國(guó)由于各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度呈現(xiàn)出明顯的階梯狀分布，貧困山區(qū)特殊的自然地理環(huán)境和經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀，使基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不足，特別是交通發(fā)展嚴(yán)重滯后，隔斷了貧困山區(qū)與外界的聯(lián)系，導(dǎo)致貧困山區(qū)農(nóng)民的生產(chǎn)收入主要來(lái)自各種農(nóng)產(chǎn)品等實(shí)物收入，其中一部分由農(nóng)民直接消費(fèi)，剩余部分由于在很大程度上受到當(dāng)?shù)亟煌ú槐愕挠绊?，農(nóng)產(chǎn)品商品率低下，以自給自足為主，農(nóng)產(chǎn)品等實(shí)物收入很難轉(zhuǎn)化為貨幣來(lái)形成農(nóng)民的貨幣收入。從而使我國(guó)廣大的貧困山區(qū)貨幣經(jīng)濟(jì)相當(dāng)缺乏，而實(shí)物經(jīng)濟(jì)卻普遍存在[2]，從而造成農(nóng)民貨幣收入水平低。

1.4 醫(yī)療衛(wèi)生投入不足

我國(guó)自改革開放以來(lái)一方面是經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，財(cái)政增收，另一方面是公共衛(wèi)生投入不足且陷入停滯狀況，農(nóng)村居民的患病率與日俱增，患病人數(shù)的規(guī)模每年擴(kuò)大，未就診和未治療的比例也較高。貧困山區(qū)農(nóng)村人口是遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)的主要脆弱群體。因此，對(duì)于貧困山區(qū)農(nóng)村人口來(lái)說(shuō)，較差的衛(wèi)生狀況和身體狀況既影響了勞動(dòng)生產(chǎn)率，也減少了增加收入的機(jī)會(huì)。

1.5 人口流動(dòng)性大、籌資管理難度大

我國(guó)貧困山區(qū)的農(nóng)民，由于生產(chǎn)力發(fā)展落后，大部分年輕人選擇外出打工賺錢，不利于享受醫(yī)療保險(xiǎn)的政策[3]。主要表現(xiàn)在戶口在本地的外遷戶、全家外出打工戶、手上可用資金有限的留守兒童和老人在家戶過(guò)多，而在規(guī)定的參保時(shí)間內(nèi)，資金無(wú)法籌集到位，為新型農(nóng)村合作參?；I資增加了一定的難度。由于貧困山區(qū)農(nóng)戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的合意成本太高，因此，絕大部分的貧困山區(qū)農(nóng)戶是不會(huì)積極主動(dòng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的。貧困地區(qū)的農(nóng)民長(zhǎng)期在外打工，醫(yī)療保險(xiǎn)的管理面臨諸多問(wèn)題，不利于我國(guó)更好的對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行管理。

2 貧困山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資體制問(wèn)題分析

2.1 農(nóng)戶貨幣轉(zhuǎn)化困難

新型農(nóng)村合作醫(yī)療出資模式屬于完全貨幣出資模式，我國(guó)東部地區(qū)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，農(nóng)戶純收入普遍較高，且現(xiàn)金收入占的比例很大。因此，我國(guó)東部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行得比較好。然而，貧困山區(qū)由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，在很大范圍內(nèi)還處于實(shí)物經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，造成大量的農(nóng)產(chǎn)品難以銷售，無(wú)法及時(shí)轉(zhuǎn)化為貨幣資金，農(nóng)戶純收入普遍低下，現(xiàn)金收入更低[4]。因此，農(nóng)戶“出資難”成為阻礙新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在貧困山區(qū)有效運(yùn)行和推廣的瓶頸。

2.2 交通基礎(chǔ)設(shè)施不完善

貧困山區(qū)由于經(jīng)濟(jì)落后，交通不便，農(nóng)產(chǎn)品等實(shí)物收入很難通過(guò)流通轉(zhuǎn)化為貨幣，加之貧困山區(qū)地區(qū)位于我國(guó)地形分類的第二、第三階梯地帶。那里海拔較高、地形變化多樣、氣候異常、自然環(huán)境惡劣、又有許多沙漠和荒原、生存條件艱苦，如此惡劣的環(huán)境對(duì)貧困山區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展有很大的影響。一些患慢性病、大病和年老體弱的農(nóng)民想?yún)⒓雍献麽t(yī)療，又出不起錢；個(gè)別偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村農(nóng)民整體經(jīng)濟(jì)比較困難，無(wú)力或無(wú)法按時(shí)籌集資金。

2.3 傳統(tǒng)觀念對(duì)農(nóng)民籌資的影響

我國(guó)農(nóng)民的傳統(tǒng)意識(shí)主要是通過(guò)家庭保障和土地保障的形式承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。在沒(méi)有公共保障的前提下，被迫選擇家庭保障，甚至自我保障[2]。貧困山區(qū)落后的社會(huì)生產(chǎn)力決定了貧困山區(qū)農(nóng)戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的客觀出資能力，也影響著貧困山區(qū)農(nóng)戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主觀出資意愿。目前農(nóng)村居民的患病率與日俱增，患病人數(shù)的規(guī)模每年擴(kuò)大，應(yīng)就診和治療而未就診治療的比例較高，受傳統(tǒng)觀念的影響生病不去醫(yī)院接受治療，從而造成籌資困難。

2.4 醫(yī)療與市場(chǎng)體制機(jī)制不健全

農(nóng)村高素質(zhì)衛(wèi)生技術(shù)人員嚴(yán)重缺乏、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系不完善、醫(yī)療硬件設(shè)施不健全、醫(yī)療管理服務(wù)不到位直接影響了農(nóng)村醫(yī)療水平，進(jìn)而影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5]?？偟膩?lái)說(shuō)，貧困山區(qū)缺醫(yī)少藥現(xiàn)象嚴(yán)重，因病致貧情況突出，因此逐步縮小地區(qū)差距，促進(jìn)地區(qū)協(xié)調(diào)發(fā)展勢(shì)在必行。

3 貧困山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療長(zhǎng)效籌資模式的構(gòu)建

3.1 農(nóng)戶農(nóng)產(chǎn)品出資模式

農(nóng)產(chǎn)品出資模式是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的貧困山區(qū)，以幫助貧困山區(qū)農(nóng)戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、促進(jìn)貧困山區(qū)農(nóng)產(chǎn)品銷售、增加貧困山區(qū)農(nóng)民現(xiàn)金收入為目的的出資模式[6]。在競(jìng)爭(zhēng)激烈的農(nóng)產(chǎn)品市場(chǎng)上，農(nóng)產(chǎn)品出資模式能夠充分發(fā)揮貧困山區(qū)與對(duì)口支援貧困山區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的東、中部各省、市、縣地方政府相關(guān)部門的計(jì)劃調(diào)節(jié)功能，從而使貧困山區(qū)難以銷售的農(nóng)產(chǎn)品直接與消費(fèi)者對(duì)接，并及時(shí)反饋消費(fèi)者信息，農(nóng)產(chǎn)品出資模式不僅可以直接保證農(nóng)產(chǎn)品的生產(chǎn)質(zhì)量，而且能有力地促進(jìn)貧困山區(qū)農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入。

3.2 農(nóng)戶農(nóng)村實(shí)用型人才智力出資模式

農(nóng)村實(shí)用型人才智力出資模式是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的貧困山區(qū)，把農(nóng)村實(shí)用型人才智力視為資本出資參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并獲得一定經(jīng)濟(jì)收入的一種模式[7]。貧困山區(qū)農(nóng)村實(shí)用型人才是農(nóng)村實(shí)用科學(xué)技術(shù)的實(shí)踐者、示范者，他們?cè)诖龠M(jìn)農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，帶領(lǐng)農(nóng)民群眾脫貧致富中發(fā)揮著重要作用。貧困山區(qū)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)的發(fā)展，必須要有足夠數(shù)量的實(shí)用型人才智力資本作為支撐。因此，圍繞新農(nóng)村建設(shè)，提高農(nóng)民的整體素質(zhì)，把農(nóng)村巨大的人口壓力轉(zhuǎn)化為人力資源優(yōu)勢(shì)，把各方面人才、智力聚集到新農(nóng)村建設(shè)之中，對(duì)新農(nóng)村的發(fā)展有著積極的意義。

3.3 農(nóng)戶土地出資模式

農(nóng)戶土地出資模式是指農(nóng)地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)。貧困山區(qū)農(nóng)戶土地出資模式是只針對(duì)農(nóng)用土地出資模式。該模式是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的貧困山區(qū)，以幫助貧困山區(qū)貧困農(nóng)戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、增加貧困山區(qū)農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入為目的。農(nóng)用土地出資模式實(shí)際上是在堅(jiān)持農(nóng)戶土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)長(zhǎng)期不變的基礎(chǔ)上，放活農(nóng)戶難以耕種或不愿耕種的土地經(jīng)營(yíng)權(quán)，使其成為取得農(nóng)用型土地經(jīng)營(yíng)企業(yè)二次分配的依據(jù)，農(nóng)用型土地經(jīng)營(yíng)企業(yè)土地資產(chǎn)實(shí)際上的出資人——農(nóng)戶，能夠按其土地資產(chǎn)占有份額直接分享到相應(yīng)的企業(yè)剩余分配權(quán)，更加清晰地體現(xiàn)了承包經(jīng)營(yíng)權(quán)的物權(quán)性質(zhì)。

3.4 農(nóng)戶勞務(wù)出資模式

貧困山區(qū)農(nóng)戶勞務(wù)出資模式是指在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的貧困山區(qū)農(nóng)村地區(qū)，激勵(lì)貧困山區(qū)農(nóng)村勞動(dòng)力資源向勞動(dòng)力資本轉(zhuǎn)化、增加貧困山區(qū)農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入為目的的出資模式。我國(guó)貧困山區(qū)有些地區(qū)勞動(dòng)力資源非常豐富，但勞動(dòng)力素質(zhì)很低。由于自然條件差、醫(yī)療衛(wèi)生條件落后，從而導(dǎo)致部分農(nóng)民的身體素質(zhì)差，勞動(dòng)力受教育水平低，形成了 “貧困——人口多+素質(zhì)低——貧困”的惡性循環(huán)局面，貧困山區(qū)農(nóng)戶勞務(wù)出資模式不僅可以幫助貧困山區(qū)貧困農(nóng)戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而且能夠增加貧困山區(qū)農(nóng)戶收入，還可以更好地支援東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)建設(shè)，解決東部地區(qū)的“民工荒”問(wèn)題[8]。

3.5 資本集成出資模式

資本集成出資模式是指在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的貧困山區(qū)農(nóng)村地區(qū)，以幫助貧困山區(qū)農(nóng)戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，增加貧困山區(qū)農(nóng)戶經(jīng)濟(jì)收入為目的的出資模式。把貧困山區(qū)農(nóng)戶投入的土地、勞務(wù)、技術(shù)等非貨幣資本與政府和企業(yè)投入的貨幣資本，在因地制宜地集成一體，從而保障貧困山區(qū)農(nóng)戶能夠參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。該模式采取農(nóng)村生物質(zhì)資源開發(fā)合作經(jīng)濟(jì)組織形式，由同類生物質(zhì)的生物經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)者自愿聯(lián)合，把保障貧困山區(qū)農(nóng)戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，促進(jìn)貧困山區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展、環(huán)境保護(hù)、生物質(zhì)資源開發(fā)、農(nóng)民增收集成一體。

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