葉秋玲

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院辦公室，浙江溫州 325027）

關(guān)于推行醫(yī)保費(fèi)用預(yù)支付制度的思考

葉秋玲

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院辦公室，浙江溫州 325027）

正確處理好醫(yī)保制度和醫(yī)院管理的關(guān)系，是當(dāng)前醫(yī)保改革一個(gè)值得深入探討的課題。筆者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作實(shí)踐出發(fā)，闡述了加大醫(yī)保革新力度，推行醫(yī)保費(fèi)用預(yù)支付制度，緩解醫(yī)院資金壓力，保障醫(yī)院公益性的意義。

醫(yī)保；政策；墊付；預(yù)付

在健全醫(yī)保體系的系統(tǒng)工程中，醫(yī)院無(wú)疑扮演著極為重要的角色，它不僅是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的載體，而且是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的載體。因此，如何正確處理好醫(yī)保制度和醫(yī)院管理的關(guān)系，也就成為了當(dāng)前醫(yī)保改革一個(gè)值得深入探討的課題。

2010年2月23日衛(wèi)生部等五部門召開公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作電視電話會(huì)議，人力資源社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義就對(duì)公立醫(yī)院改革中涉及的醫(yī)療保險(xiǎn)制度問(wèn)題提出了一點(diǎn)意見，即優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序，縮短結(jié)算時(shí)間，預(yù)撥一定比例的周轉(zhuǎn)金。

前衛(wèi)生部副部長(zhǎng)曹榮桂在接受《瞭望》雜志采訪時(shí)也談到：?jiǎn)栴}的關(guān)鍵是政府補(bǔ)償不到位。補(bǔ)償機(jī)制合理了，醫(yī)院就可以提供低于成本的服務(wù)。換句話說(shuō)，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制完善了，醫(yī)院公益性就有保證了。

目前，以下關(guān)于醫(yī)保制度的瓶頸問(wèn)題已漸成共識(shí)：傳統(tǒng)的醫(yī)?！昂蟾丁敝贫炔粌H存在環(huán)節(jié)多、報(bào)銷周期長(zhǎng)等問(wèn)題，而且造成醫(yī)院的壓力大，因墊付巨額資金而不堪重負(fù)。在加大醫(yī)保新一輪改革力度過(guò)程中，如不同時(shí)解決這一矛盾，則對(duì)整個(gè)醫(yī)保體系的運(yùn)行形成明顯的障礙。

目前已有一些城市和社區(qū)在嘗試實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付制，這一制度如能科學(xué)地操作推廣起來(lái)，既有利于合理使用有限的醫(yī)保資源，也能緩解醫(yī)院因墊付醫(yī)保費(fèi)用產(chǎn)生的資金緊張。

1 關(guān)于醫(yī)院醫(yī)保墊付制度的現(xiàn)狀分析

1.1 加大醫(yī)保覆蓋面

醫(yī)保覆蓋面加大，醫(yī)保費(fèi)用將大幅增長(zhǎng)。隨著我國(guó)政府民生工程的建設(shè)，長(zhǎng)期以來(lái)存在的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全等問(wèn)題正在明顯改善。醫(yī)療保障覆蓋面大幅鋪開，2009年底，全國(guó)城鎮(zhèn)職工和居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)就已超過(guò)4億，參加新農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)超過(guò)8億，合計(jì)超過(guò)12億人。2011年全國(guó)參保率計(jì)劃將達(dá)90%以上。

1.2 墊付巨額醫(yī)保費(fèi)的后果

醫(yī)院墊付巨額醫(yī)保費(fèi)，大部分醫(yī)院資不抵債，入不敷出。2008年，浙江省16家省級(jí)醫(yī)院共墊付醫(yī)保費(fèi)用達(dá)4.7億元。以溫州市三家省級(jí)醫(yī)院（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院）為例，2009年共墊付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3億多元，占醫(yī)療總收入的17.8%。如果按照到2011年參保率達(dá)90%，報(bào)銷比例在75%～80%（目前報(bào)銷比例一般在40%～60%）的醫(yī)保比例來(lái)推算，那么僅以現(xiàn)在的就診規(guī)模而言，這3家醫(yī)院的醫(yī)?；颊咚a(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用1年就超過(guò)19億元。如果醫(yī)保結(jié)算按滯后3個(gè)月計(jì)，3家醫(yī)院每個(gè)季度需墊付約5億元。再以整個(gè)浙江省為例，省級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政撥款僅占醫(yī)院總收入的6%～7%，而醫(yī)院墊付醫(yī)保費(fèi)用占醫(yī)院收入比普遍在8%以上，給醫(yī)院發(fā)展造成新的困難，大多數(shù)醫(yī)院存在資不抵債、入不敷出的情況，醫(yī)院負(fù)債運(yùn)行的狀態(tài)也對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的提高極為不利，而且隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，等達(dá)到100%全民醫(yī)保的目標(biāo)及醫(yī)藥改革實(shí)行藥品“零差價(jià)”后導(dǎo)致的醫(yī)院資金運(yùn)行空間的大幅削減，醫(yī)院墊付醫(yī)保費(fèi)占收入比還將逐年上升，形成的醫(yī)院運(yùn)行壓力會(huì)越來(lái)越大。

1.3 醫(yī)院與醫(yī)保部門結(jié)算滯后

原有醫(yī)保結(jié)算程序復(fù)雜，患者就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用先實(shí)行醫(yī)院“掛賬”，再由醫(yī)院與醫(yī)保部門交接、核對(duì)、結(jié)算，因其龐大的數(shù)額和項(xiàng)目，工作量巨大，醫(yī)院、醫(yī)保部門都為此投入了大量的人力、物力和財(cái)力。在醫(yī)院墊付費(fèi)用逐年增加的同時(shí)，醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷的時(shí)間卻往往要延后3個(gè)月以上，甚至更長(zhǎng)。這筆“欠賬”占用了醫(yī)院本來(lái)就不充裕的周轉(zhuǎn)資金。每年醫(yī)院都要“掛帳”少則幾十萬(wàn)多則上千萬(wàn)，從醫(yī)院的角度，醫(yī)院墊付了以后何時(shí)由相關(guān)部門來(lái)“買單”，墊付費(fèi)用償還不了怎么辦，逐年拖欠下去醫(yī)院如何發(fā)展等問(wèn)題無(wú)疑都是極大的困擾。醫(yī)療資源是有限的，如果不解決醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的問(wèn)題，危及到的將是每一個(gè)老百姓的切身利益。

1.4 醫(yī)?；鸾Y(jié)存率居高不下

勞動(dòng)和社會(huì)保障部提供的一份資料表明，目前，我國(guó)五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金收支和結(jié)余總規(guī)模達(dá)到1萬(wàn)多億元，相當(dāng)于GDP的10%，而且每年以20%的速度在增加。這表明社?；鹩凶銐虻膶?shí)力為醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算提供資金后盾。

1.5 醫(yī)保結(jié)算改革已開始試點(diǎn)

目前，參?；颊呔驮\費(fèi)用的實(shí)時(shí)報(bào)銷已較為成熟，在結(jié)賬時(shí)刷社會(huì)保障卡即可完成報(bào)銷，給患者省去許多麻煩。而對(duì)于醫(yī)院墊付醫(yī)保費(fèi)用產(chǎn)生的問(wèn)題，衛(wèi)生部等各相關(guān)部門在近期的幾次會(huì)議上都有所提及，也已意識(shí)到對(duì)其改革的必要和重要。

2 關(guān)于推行醫(yī)保預(yù)付制度的思考

進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算方式改革，“實(shí)時(shí)結(jié)算”已成為我國(guó)醫(yī)保改革的一個(gè)重要內(nèi)容和方向。與患者醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算相比，醫(yī)院墊付的醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算離“實(shí)時(shí)結(jié)算”或“預(yù)付制”仍有一段距離，希望這一改革能在醫(yī)院與醫(yī)保部門結(jié)算過(guò)程中得到盡快的落實(shí)和推廣。

2.1 加強(qiáng)數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通，改革醫(yī)保結(jié)算方式，實(shí)現(xiàn)“實(shí)時(shí)結(jié)算”

建議盡快完善醫(yī)保費(fèi)報(bào)銷結(jié)算信息化平臺(tái)建設(shè)，醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)上傳后，醫(yī)保結(jié)算部門的信息系統(tǒng)能迅速自動(dòng)識(shí)別報(bào)銷內(nèi)容，即時(shí)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，省去醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間繁瑣的周轉(zhuǎn)過(guò)程?！皩?shí)時(shí)監(jiān)控”到醫(yī)生每一個(gè)具體的醫(yī)療行為，了解醫(yī)生費(fèi)用控制情況，減少醫(yī)院人力投入，簡(jiǎn)化和規(guī)范醫(yī)保管理。

2.2 醫(yī)保部門“先行墊付”，加快落實(shí)“預(yù)付制”

目前，醫(yī)院為醫(yī)保墊付的資金數(shù)額巨大，但財(cái)力有限，在完全實(shí)現(xiàn)“實(shí)時(shí)結(jié)算”之前，隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)保投入力度的加大，醫(yī)保部門可按照醫(yī)院上一年度或上一季度等所墊付的醫(yī)保費(fèi)用，“先行墊付”給醫(yī)院一定比例的醫(yī)保費(fèi)作為“周轉(zhuǎn)金”，確保經(jīng)費(fèi)及時(shí)到位，避免醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的“滯后欠賬”。

就醫(yī)保費(fèi)用的預(yù)付制度，提出一點(diǎn)具體建議：可根據(jù)對(duì)各醫(yī)院的考核結(jié)果，分級(jí)管理?？己藘?yōu)秀的，根據(jù)上年度墊付的醫(yī)保費(fèi)用資金預(yù)付半年的費(fèi)用（占?jí)|付金額的50%）；考核良好的，預(yù)付3個(gè)月的費(fèi)用（上一年度墊付金額的25%）；考核合格的，預(yù)付1個(gè)月的費(fèi)用（上一年度墊付金額的8%）；考核不合格的，則不予預(yù)付，并要求整改。

顯然改革醫(yī)保制度問(wèn)題的重要性和迫切性已為眾多人士所認(rèn)識(shí)，希望醫(yī)院管理部門能在促進(jìn)公立醫(yī)院公益性回歸方面多出臺(tái)好政策，完善醫(yī)療保障支付制度，群策群力為我們的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)和人民的健康權(quán)益提供良好的服務(wù)環(huán)境和保障制度。

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1673-7210（2010）05（c）-117-02

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