徐常娥

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院胸心外科，遼寧遼陽 111000）

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷后并發(fā)ARDS是一種嚴(yán)重的疾患，其晚期雖用呼氣末正壓呼吸法進(jìn)行呼吸機(jī)加壓通氣治療也難以挽救生命。在實(shí)際臨床工作中有許多傷病如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、多發(fā)肋骨骨折等均可造成肺臟彌漫性損傷，表面活性物質(zhì)缺失，加劇肺水腫形成ARDS[1]。我科2005~2009年共收治此類患者26例，死亡5例，取得良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例患者中，女8例，男18例，年齡22~81歲。擠壓傷7例，爆炸傷1例，車肇事外傷18例。26例中均有多發(fā)肋骨骨折，血?dú)庑亍：喜⒂兄夤芏瘟训?例，膈肌破裂的5例，心臟大血管破裂3例。

1.2 治療方法

對創(chuàng)傷患者首要的是注意抗休克、控制感染，積極治療原發(fā)病，防止過量輸液，避免高濃度吸氧，及時(shí)行氣管插管或氣管切開，行機(jī)械通氣治療。

1.3 護(hù)理

1.3.1 一般護(hù)理

1.3.1.1 糾正低氧 采取有效措施，盡快提高PaO2。一般高濃度，使PaO2＞60 mm Hg或SaO2＞90%。輕癥者可使用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機(jī)械通氣。

1.3.1.2 室內(nèi)的空氣保持潮濕，濕度60%~70%，室溫20~22℃。

限制人員的流動(dòng)，每日消毒病房空氣及物品。

1.3.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，控制感染

1.3.2.1 每天至少2次有效的口腔護(hù)理，以口泰溶液漱口，防止口腔潰瘍及感染。

1.3.2.2 每天至少2次有效的尿道口護(hù)理，觀察尿液的顏色，澄清度，防止泌尿系感染。

1.3.2.3 使用呼吸機(jī)患者活動(dòng)受限制，局部組織長期受壓，易發(fā)生壓瘡，常協(xié)助患者變換體位，按摩受壓處皮膚，保持床鋪平整、干燥，勤翻身、叩背，防止肺部感染等并發(fā)癥。

1.3.2.4 氣管切開的護(hù)理。保持氣管切開處皮膚干燥、清潔，如果呼吸道分泌物過多，應(yīng)及時(shí)更換切口處紗布。一般每天更換2~3次。各種操作要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，預(yù)防各環(huán)節(jié)的感染。每日切口處用碘伏消毒，室內(nèi)每周空氣消毒1次，紫外線消毒2次。在本組病例中，肺部感染5例，可能與呼吸道管理有關(guān)。

1.3.3 呼吸道的護(hù)理

搶救ARDS的重要措施是保持患者呼吸道通暢，防止氣道阻塞。尤其是氣管插管和氣管切開的患者，由于其正常呼吸功能的改變，外界空氣直接進(jìn)入氣管，造成氣道干燥，分泌物蓄積，因此定時(shí)有效的濕化氣道和吸痰是呼吸道護(hù)理的重要措施。

1.3.3.1 濕化氣道：①超聲霧化，將沐舒坦8 mg，地塞米松5 mg加入生理鹽水20 ml中進(jìn)行霧化吸入20 min，稀釋痰液及濕化氣道。②藥物滴入，將抗生素加入生理鹽水中稀釋，每1~2小時(shí)向氣管內(nèi)注入5~10 ml。③直接滴入濕化液，以抗生素加入250 ml生理鹽水中，或以碳酸氫鈉250 ml以輸液泵氣管內(nèi)持續(xù)泵入，10~20滴/min，既可濕化痰液及氣道，又可以控制感染。

1.3.3.2 選擇合適的吸痰管，正確掌握人工氣道的吸痰操作。吸痰管一般選擇10~12號(hào)為宜，長度為40~50 cm，不易過硬要軟硬適度，吸痰時(shí)要嚴(yán)格掌握無均操作規(guī)程，每個(gè)患者的吸痰裝置及物品應(yīng)專人專用，防止交叉感染。吸痰前應(yīng)給予100%純氧3 min，吸痰一次更換一個(gè)吸痰管，吸痰時(shí)間不宜過長，不要超過15 s,每次吸痰間隔3 nin；分泌物黏稠時(shí)，可以向氣道內(nèi)注入5 ml生理鹽水后進(jìn)行吸痰。吸痰時(shí)應(yīng)堅(jiān)持由內(nèi)向外的原則，先吸氣管內(nèi)的分泌物，然后再吸口、鼻腔的分泌物[2]。

1.4 輸液管理

為減輕肺水腫，應(yīng)合理限制液體入量，以可允許的較低循環(huán)容量來維持有效循環(huán)，保持肺臟于相對“干”的狀態(tài)。在血壓穩(wěn)定的前提下，液體出入量宜輕度平衡；可使用利尿藥促進(jìn)水腫的消退。護(hù)士要加強(qiáng)巡視，調(diào)控好輸液速度，防止輸液速度過快引發(fā)肺水腫。

1.5 加強(qiáng)營養(yǎng)支持

因呼吸機(jī)支持時(shí)間、靜脈給藥時(shí)間長，絕對臥床時(shí)間明顯增加，生活不能完全自理，故胃腸道功能較差，加之ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，故應(yīng)給予強(qiáng)有力的營養(yǎng)支持[3]。本組26例患者常規(guī)留置胃管，使用呼吸機(jī)者，給予鼻飼高蛋白、高維生素的全流飲食，或給予瑞素進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，注入的速度要慢，同時(shí)要注意營養(yǎng)液補(bǔ)充后的反應(yīng)。

2 結(jié)果

26例患者中死亡5例，治愈21例。氣管切開10例，氣管插管11例。

3 討論

總之，創(chuàng)傷均為突發(fā)事件，因此，創(chuàng)傷性患者的成功救治，無論對傷者個(gè)人，家庭和社會(huì)都有著重要的意義[4]。早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)救治，科學(xué)使用機(jī)械通氣，規(guī)范無菌操作，保持氣道通暢，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，為更好地治療創(chuàng)傷并發(fā)ARDS奠定了良好的基礎(chǔ)。

[1]黃孝邁,秦文翰.現(xiàn)代外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:314-317.

[2]劉敏,楊麗敏.急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理管理[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2007,26(6):614.

[3]吳靜.嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2007,26(12):1287.

[4]江志偉,李寧.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(2):131-133.