710032 第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)系5隊(duì) 王剛

710600 蘭州軍區(qū)臨潼療養(yǎng)院 周林甫 徐莉

肢體癱瘓是腦卒中最常見的癥狀之一，腦卒中后肢體癱瘓的治療和康復(fù)對(duì)于提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力具有重要意義。強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)治療(constraint-induced movement therapy，CIMT)是20世紀(jì)80年代由美國伯明翰Alabama大學(xué)的Edward Taub教授發(fā)展起來并系統(tǒng)應(yīng)用于腦卒中患者的偏癱治療方法。CIMT通過集中強(qiáng)化的塑形技術(shù)，同時(shí)限制健肢的使用而克服習(xí)得性廢用(learned nonuse)，最終達(dá)到腦功能重組的目的[1]。

1 強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)治療的機(jī)制

1.1 習(xí)得性廢用理論 習(xí)得性廢用理論是強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)的理論基礎(chǔ)，其理論來源于神經(jīng)科學(xué)和行為心理學(xué)。Tower首次提出松鼠猴損傷單側(cè)錐體束后不能使用患肢，但限制健肢的使用能提高患肢的功能[2]。Taub通過總結(jié)當(dāng)時(shí)的研究，首先提出了“習(xí)得性廢用”的概念。

“習(xí)得性廢用”現(xiàn)象的發(fā)生其實(shí)是一種運(yùn)動(dòng)壓抑現(xiàn)象。大腦或脊髓的損傷會(huì)造成一種“休克樣現(xiàn)象”。切斷一側(cè)前肢傳入神經(jīng)的猴子，使用該肢體時(shí)常常不成功，如摔倒、拿不住食物等。相反猴子能用其他3個(gè)肢體很好地適應(yīng)實(shí)驗(yàn)室環(huán)境。一段時(shí)間后，猴子學(xué)會(huì)了用健側(cè)肢體完成這些活動(dòng)，逐漸形成了所謂的“習(xí)得性廢用”。阻斷猴子一側(cè)前肢的傳入神經(jīng)幾個(gè)月后，采用強(qiáng)制裝置限制動(dòng)物的健肢活動(dòng)可明顯改變廢用的強(qiáng)化過程，強(qiáng)迫動(dòng)物使用該肢體。如果強(qiáng)制裝置保留幾天或者更長時(shí)間，使用患肢的習(xí)慣獲得一定的抗力后，就能克服習(xí)得性廢用，并可保留較長時(shí)間。

腦卒中患者經(jīng)常遺留永久性的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，而且運(yùn)動(dòng)損害常常是單側(cè)，這些特點(diǎn)與猴子一側(cè)前肢傳入神經(jīng)切斷后的情況相似。在腦卒中急性和亞急性早期，患者嘗試使用患肢往往不成功，而使用健肢常能獲得完全或部分成功。隨著時(shí)間的延長，患者不使用患肢的傾向得到強(qiáng)化，“習(xí)得性廢用”得以形成并長期存在，無限期掩蓋了患肢參與運(yùn)動(dòng)的潛能。Taub等[3]提出了克服習(xí)得性廢用的“塑形”技術(shù)，即讓練習(xí)者用患肢連續(xù)地做一剛剛超過現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作或接近一行為目標(biāo)，患者要付出相當(dāng)大的努力才能完成，完成后繼續(xù)增加任務(wù)難度，提高運(yùn)動(dòng)能力。通過塑形訓(xùn)練，結(jié)合限制健肢使用，能最大限度地克服患者的“習(xí)得性廢用”。

1.2 神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和皮質(zhì)重組 在1971、1974年Glassman做了靈長類動(dòng)物運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)損毀后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的實(shí)驗(yàn)，那時(shí)他就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性[4]。Nudo等[5]使用皮質(zhì)內(nèi)微電極刺激的方法在成年松鼠猴體內(nèi)研究了腦損傷后皮質(zhì)重組的情況。結(jié)果顯示，患側(cè)前肢訓(xùn)練后導(dǎo)致明顯的皮質(zhì)功能重組，特別是缺血區(qū)周圍。1998年德國Jena大學(xué)的Liepert等[6]研究了腦卒中患者經(jīng)CIMT前后的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)重組情況。他們應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)測(cè)量患者治療前后運(yùn)動(dòng)區(qū)的變化。最后發(fā)現(xiàn)，在損傷灶周圍，運(yùn)動(dòng)功能區(qū)發(fā)生了重塑現(xiàn)象。即使是恢復(fù)后期患者，其運(yùn)動(dòng)區(qū)也可在治療后擴(kuò)大。另外，應(yīng)用功能性磁共振(fMRI)研究強(qiáng)制性治療后腦功能重組情況也表明，運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的激活向病灶對(duì)側(cè)大腦半球轉(zhuǎn)移[7]。近年的研究還發(fā)現(xiàn)，CIMT能通過促進(jìn)梗死灶周圍神經(jīng)生長因子(NGF)mRNA的表達(dá)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[8]，還可以通過促進(jìn)內(nèi)源神經(jīng)干細(xì)胞激活來改善神經(jīng)功能[9]。

2 強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)治療的內(nèi)容

CIMT的關(guān)鍵是集中、大量、反復(fù)練習(xí)患肢，限制或減少健側(cè)肢體活動(dòng)，使之發(fā)生應(yīng)用依賴性皮層重組。CIMT技術(shù)的基本要素包括以下幾個(gè)方面。

2.1 限制健側(cè)肢體的活動(dòng) 腦卒中患者的健側(cè)肢體需要利用休息位手夾板或塞有填充料的手套限制其使用。僅在洗浴、上廁所、睡覺及其他可能影響平衡和安全的活動(dòng)時(shí)才解除強(qiáng)制，同時(shí)使用吊帶限制健側(cè)上肢的活動(dòng)。每天清醒時(shí)固定時(shí)間不少于90%，連續(xù)12 d。CIMT始終要求受試者用患肢完成日常生活動(dòng)作。雖然一些日常生活活動(dòng)需要兩只手完成，但仍要求受試者在監(jiān)護(hù)人的協(xié)助下用患肢完成。

2.2 塑形技術(shù) (shaping techniques) 在限制健肢的同時(shí)，集中、重復(fù)、強(qiáng)化訓(xùn)練患側(cè)上肢能有效克服腦卒中患者在功能恢復(fù)時(shí)形成的習(xí)得性廢用。Taub和Wolf提出強(qiáng)化訓(xùn)練患側(cè)上肢的塑形技術(shù)[10]。塑形技術(shù)是指通過訓(xùn)練使患者獲得日常生活活動(dòng)能力的一種行為訓(xùn)練方法。這種訓(xùn)練是囑患者用患肢連續(xù)地做一剛剛超過現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)能力的動(dòng)作或接近一行為目標(biāo)，患者要付出相當(dāng)?shù)呐Σ拍芡瓿?，完成后繼續(xù)增加任務(wù)難度，逐步增加患肢的運(yùn)動(dòng)幅度，提高運(yùn)動(dòng)能力。一般每天強(qiáng)化訓(xùn)練6 h，5 d/周，連續(xù)10～15 d為一療程。Taub和Wolf[11]在前期的研究中形成了大約60個(gè)塑形任務(wù)。可以從中為每個(gè)患者選取15～20項(xiàng)進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容的設(shè)計(jì)要緊密結(jié)合日常活動(dòng)，日?；顒?dòng)時(shí)間，鼓勵(lì)患者進(jìn)行實(shí)際的功能任務(wù)練習(xí)。

塑形技術(shù)程序：①精心選擇適合每個(gè)人的任務(wù)活動(dòng)。②如果他們最初不能獨(dú)立完成這種活動(dòng)，就對(duì)活動(dòng)中的各部分進(jìn)行輔助。③提供經(jīng)驗(yàn)性的語言反饋，或?qū)ζ浠顒?dòng)能力的微小提高給予口頭表揚(yáng)。④進(jìn)行示范以促進(jìn)任務(wù)完成。⑤治療師與患者接觸的時(shí)間以及患者接受治療的時(shí)間也被限定。

另外，患者在日常生活中應(yīng)當(dāng)積極主動(dòng)地使用患肢完成一些動(dòng)作，并且不斷加高動(dòng)作難度，逐步提高生活能力，將醫(yī)院康復(fù)與日?；顒?dòng)結(jié)合。

3 CIMT在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用

1981 年Ostendorf和Wolf[12]對(duì)1例偏癱患者進(jìn)行了世界上第一例應(yīng)用CIMT治療。目前，CIMT療法在臨床中已有多家應(yīng)用的報(bào)道，特別是在慢性腦卒中的康復(fù)治療中取得明顯的效果。

3.1 適應(yīng)證 CIMT并不適用于所有腦卒中患者。主要適用于腦卒中慢性期(上肢和下肢)，入選CIMT治療的條件包括標(biāo)準(zhǔn)條件和較低條件[13]。

3.1.1 標(biāo)準(zhǔn)條件(腦卒中后大約有25%患者符合此標(biāo)準(zhǔn))①腦卒中時(shí)間超過3個(gè)月。②年齡18歲以上。③患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展＞20°，拇指和其他4指中任何兩個(gè)手指的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸展＞10°，且動(dòng)作1min內(nèi)可重復(fù)3次。④患側(cè)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度肩關(guān)節(jié)屈曲和外展＞90°、肩關(guān)節(jié)外旋＞45°，肘關(guān)伸展＜30°，前臂旋后和旋前＞45°。

3.1.2 手臂功能最低標(biāo)準(zhǔn)(腦卒中后大約有25%患者符合此標(biāo)準(zhǔn)) ①患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展＞10°。②拇指外展＞10°，其他4指中任何兩個(gè)手指伸展＞10°。

3.1.3 手臂功能極低標(biāo)準(zhǔn)(腦卒中后大約有25%患者符合此標(biāo)準(zhǔn)) 極低運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)是他們用任何能控制的抓握形式從桌面上提起一條抹布，然后放下。

3.1.4 排除條件 未控制的嚴(yán)重臨床疾病、球性失語或認(rèn)知障礙妨礙訓(xùn)練、精神疾病、孕期、癲癇發(fā)作。

3.2 療效評(píng)價(jià) 準(zhǔn)確、客觀的康復(fù)療效評(píng)價(jià)對(duì)治療方案的研究十分重要，目前，對(duì)于CIMT研究文獻(xiàn)一般涉及以下幾種。

3.2.1 Wolf運(yùn)動(dòng)功能試驗(yàn)(Wolf motor function test，WMFT)[14]共包括17項(xiàng)，其中2項(xiàng)是針對(duì)肌肉強(qiáng)度的評(píng)定，15項(xiàng)是測(cè)定完成某個(gè)動(dòng)作所需的時(shí)間(不超過120 s)、強(qiáng)度和質(zhì)量。前一半項(xiàng)目測(cè)定的是肢體完成簡單的日常生活動(dòng)作的能力，主要測(cè)定的是近端肌肉；后一半測(cè)定的是使用遠(yuǎn)端肢體完成日常生活環(huán)境中動(dòng)作的能力。質(zhì)量評(píng)分共6級(jí)，最低0分(不能使用有關(guān)的手臂做該項(xiàng)動(dòng)作)，最高為5分(能完成該項(xiàng)動(dòng)作，動(dòng)作看起來正常)。

3.2.2 運(yùn)動(dòng)活動(dòng)記錄表(motor activity log，MAL) MAL的設(shè)計(jì)目的是了解在臨床環(huán)境外患者患肢的使用情況。因此，它涉及了把實(shí)驗(yàn)室情況轉(zhuǎn)移到日常生活環(huán)境的重要問題，這個(gè)特點(diǎn)會(huì)使MAL成為一個(gè)重要的功能評(píng)價(jià)工具[15]。作為一種結(jié)構(gòu)式問卷和自評(píng)量表，問題包括日常環(huán)境中常見的30個(gè)活動(dòng)，要求被檢查者獨(dú)立評(píng)價(jià)其在特定時(shí)期內(nèi)使用患肢所做活動(dòng)的數(shù)量和質(zhì)量情況，數(shù)量量表和質(zhì)量量表都有6個(gè)級(jí)分，最低0分(沒做過此項(xiàng)活動(dòng))，最高5分(使用患手的次數(shù)或質(zhì)量同病前一樣)，3分是患者不用健肢幫助患肢能完成任務(wù)的最小值。

3.2.3 上肢動(dòng)作研究試驗(yàn)(ARA) ARA試驗(yàn)也是一個(gè)上肢靈活性、操作性測(cè)量工具，現(xiàn)在常用的試驗(yàn)由19項(xiàng)動(dòng)作組成，涉及上肢的抓、握、捏和粗大動(dòng)作4個(gè)部分。每項(xiàng)測(cè)評(píng)最低0分，最高3分，總分57分。該方法的組內(nèi)信度、組間信度和重測(cè)信度在多個(gè)研究中都得到驗(yàn)證[16-17]。

3.2.4 上肢實(shí)際使用量檢查(actual amount use test，AAUT)[18]評(píng)測(cè)患者患側(cè)上肢的實(shí)際使用量。測(cè)試包括20項(xiàng)日常生活動(dòng)作，包括穿脫衣服、把信用卡或錢放入錢夾、填寫表格等。

3.3 CIMT的康復(fù)效果及局限性 CIMT療法并不能使患者的運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)正常。當(dāng)慢性腦卒中患者接受足夠強(qiáng)度的治療，患者的實(shí)際生活能力有很大的提高，3/4的腦卒中患者的手功能狀況有顯著的改善，但是并不能恢復(fù)到患者患病前的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)[19]。該療法用于慢性腦卒中患者上肢功能障礙較多，尤其是手的康復(fù)治療，但對(duì)下肢功能障礙的康復(fù)治療應(yīng)用的較少。

CIMT目前在亞急性期和慢性期患者中已被證實(shí)有效[20-21]。自Alexander等在近10年前首次進(jìn)行腦梗死后早期的CIMT并證實(shí)本療法安全有效以來[22]，至今國內(nèi)外對(duì)此研究仍舊很少。但國內(nèi)也有研究顯示[23]，在腦梗死早期進(jìn)行上肢CIMT是安全的，所有患者肢體運(yùn)動(dòng)障礙無一例加重，且均有改善，提示正規(guī)康復(fù)治療及CIMT都可以加速肢體功能恢復(fù)的進(jìn)程，但CIMT較常規(guī)康復(fù)治療更勝一籌。

CIMT可以改善最低上肢運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)慢性腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，但CIMT在這些腦卒中患者中的長期功能效益尚需進(jìn)一步明確[24]。另外，在CIMT治療后，上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙重度組和中度組患者的上肢功能測(cè)驗(yàn)(UEF)得分較治療前均顯著提高(P＜0.001)，而且CIMT在重度組患者中比在中度組患者顯現(xiàn)出更大的康復(fù)效力(ES分別為2.2和1.8)。在UEFT的改善值方面，重度組和中度組患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。CIMT可以有效地改善不同障礙程度腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，特別是在上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重的腦卒中患者中顯現(xiàn)出更大的康復(fù)效力[25]。

4 結(jié)語與展望

CIMT作為一種新的治療方法，對(duì)部分腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者尚無滿意的療效。治療方案還需要進(jìn)一步的修正，實(shí)施強(qiáng)制性治療的最佳時(shí)間、習(xí)得性廢用的診斷標(biāo)準(zhǔn)等問題都值得進(jìn)一步的研究[26]。但是，CIMT已證實(shí)在腦卒中患者的偏癱治療中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，在恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)功能方面有著較大的潛力可以發(fā)掘。

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