266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 杜翠翠

格林-巴利綜合征(Guillain-Barre Snydrome，GBS)又叫急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(AIDP)，是一種急性起病，以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主，伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離為特征的綜合征。病因不明，屬遲發(fā)性自身免疫性疾病。任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為多見(jiàn)。該病是迅速進(jìn)展而大多可恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，最嚴(yán)重的威脅是呼吸肌麻痹，其次是肺部感染及心力衰竭。如果治療不及時(shí)，護(hù)理不到位，則死亡率極高，嚴(yán)重危害病人的生命。因此，密切觀察病情，作出早期診斷、積極搶救、有效護(hù)理是救治成功的關(guān)鍵。

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是一種神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病癥。但合并肺動(dòng)脈栓塞者相對(duì)少見(jiàn)，這兩種疾病均非常兇險(xiǎn)，且治療措施矛盾。

我在某院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)修期間成功救治1例急性格林-巴利綜合征、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)肺栓塞的患者，現(xiàn)將救治和護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

患者，男性，58歲，干部，因頭部外傷并四肢活動(dòng)不靈15 d于2009-12-18以急性格林-巴利綜合征、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血收入院。入院情況：生命體征穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱、無(wú)頭暈、惡心嘔吐，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血已基本穩(wěn)定。查體：BP 130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，精神可，言語(yǔ)流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射存在，余顱神經(jīng)(-)，四肢肌張力低，雙上肢近端肌力2級(jí)，遠(yuǎn)端肌力1級(jí)，雙下肢肌力1級(jí)，雙側(cè)感覺(jué)對(duì)稱存在，四肢腱反射消失，病理征(-)。入院后給予激素進(jìn)行免疫抑制治療，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)(申捷、三磷酸胞苷二鈉、維生素B1、托普優(yōu))，調(diào)節(jié)免疫力(薄芝糖肽)及對(duì)癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)，于2009-12-25患者出現(xiàn)咯血、發(fā)熱等癥狀，無(wú)胸悶、憋氣等癥狀，D-二聚體2 091 mg/mL，肺部CT示左肺下葉炎癥，CTPA示左側(cè)肺動(dòng)脈栓塞，考慮肺栓塞，給予低分子肝素、華法令抗凝治療，加抗感染治療，余治療同上。病情穩(wěn)定后于2010-01-22轉(zhuǎn)入康復(fù)科功能訓(xùn)練，為促進(jìn)肌力恢復(fù)，給予神經(jīng)節(jié)苷酯營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)支持治療，進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練；停低分子肝素，繼續(xù)華法令抗凝治療。2010-03-04追蹤調(diào)查目前情況：神志清，言語(yǔ)流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射存在，余顱神經(jīng)(-)，四肢肌張力可，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，雙上肢腱反射(+)，雙下肢腱反射消失，可達(dá)到坐位平衡，雙側(cè)感覺(jué)對(duì)稱存在，病理征(-)?，F(xiàn)繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 保持病房的整潔、舒適、安靜，定時(shí)開窗通風(fēng)，室溫控制在20℃左右，濕度70%左右。留置胃管保證營(yíng)養(yǎng)素的供給，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。該患者四肢肌張力低，不能主動(dòng)活動(dòng)，酌情給患者做上下肢被動(dòng)活動(dòng)，注意保持患肢的功能，抬高患肢，并給予雙下肢氣壓泵治療，以利靜脈血的回流。同時(shí)密切觀察患者生命體征變化，保證大小便通暢，注意避免讓患者過(guò)度用力，防止栓子脫落堵塞其他重要血管。雖該患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科之前病情已基本控制，但仍然要預(yù)防再出血的發(fā)生，囑患者絕對(duì)臥床休息4～6周，避免搬動(dòng)、過(guò)度用力，杜絕不必要的探視，以免再出血。臥位宜取平臥位或側(cè)臥位，每2 h協(xié)助翻身1次，抬高頭部15°～30°，以降低顱內(nèi)壓，氧氣吸入。此患者晚上睡眠不佳，遵醫(yī)囑酌情給予鎮(zhèn)靜、催眠藥物，以保證充足的休息。

2.2 心理護(hù)理 該患者病情復(fù)雜，雖然神志清，但全身乏力，咳嗽費(fèi)力，呼吸、翻身困難，心理負(fù)擔(dān)沉重、情緒低落、煩躁不安，有時(shí)在治療或護(hù)理上會(huì)出現(xiàn)抵觸情緒。常需要進(jìn)行心理護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)讓患者了解病情的治療、護(hù)理的方法以及疾病的預(yù)后。多鼓勵(lì)患者，讓患者消除疑慮和恐懼，安心接受治療和護(hù)理，并說(shuō)明保持愉快情緒能增進(jìn)新陳代謝，促進(jìn)疾病康復(fù)的必要性；而悲觀情緒則使身體、器官功能處于抑制狀態(tài)，抵抗力下降，影響預(yù)后[1]。因此，護(hù)士應(yīng)設(shè)法緩解患者的緊張狀態(tài)，同時(shí)以沉著冷靜的態(tài)度對(duì)待患者，給患者以安全感，并指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢而深的有效呼吸，以緩解缺氧狀態(tài)，以此來(lái)取得患者的信任和合作，以便促進(jìn)疾病恢復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 呼吸道的護(hù)理 格林-巴利綜合征患者嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力，使通氣不足，不能維持換氣功能。而肺栓塞患者表現(xiàn)有不同程度的低氧血癥，所以護(hù)理上要解決的問(wèn)題是如何保持和維護(hù)病人的呼吸功能。我們給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧4～6 L/min，定時(shí)給病人翻身、拍背，及時(shí)吸痰。予生理鹽水3 mL加沐舒坦15 mg霧化吸入稀釋痰液，以利于呼吸道分泌物及時(shí)排出，并預(yù)防肺不張和呼吸道感染。床邊備氣管插管、氣管切開包、密閉面罩、呼吸機(jī)等搶救器材。密切觀察呼吸困難的程度、肺活量和血?dú)夥治龅母淖儭．?dāng)出現(xiàn)明顯的咳嗽無(wú)力，嘔吐反射減弱及吞咽困難時(shí)立即通知醫(yī)生。當(dāng)出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，呼吸淺快，口唇發(fā)紺，煩躁出汗，潮氣量及每分通氣量減少時(shí)立即準(zhǔn)備好氣管插管和機(jī)械通氣設(shè)備。隨時(shí)準(zhǔn)備搶救，確保病人呼吸道通暢，維持有效的通氣與換氣功能。

2.4 鼻飼的護(hù)理 該患者吞咽困難給予留置胃管，每日從胃管注入高蛋白、高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，如米湯、魚湯、菜湯、牛奶、果汁等，以保證足夠的熱量與營(yíng)養(yǎng)成分。每次注入鼻飼液時(shí)，先檢查胃管是否在胃內(nèi)，并觀察胃液的顏色，判斷無(wú)胃出血時(shí)方可注入。一般采用分次、間斷、適量推注和滴注的方法，推注量每次不超過(guò)200mL，一般間隔2 h以上。持續(xù)滴入速度以60～80mL/h為宜。胃管注入完畢后應(yīng)妥善固定，防止胃管脫出。并每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，防止感染，保持口腔清潔。該患者有發(fā)生食物反流的危險(xiǎn)，為了防止食物反流，我們采取以下措施：①鼻飼時(shí)抬高頭30～80 cm，靠食物重力作用，鼻飼液進(jìn)入幽門部、胃體，且咽喉、食管高于胃，可以預(yù)防反流。②延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度，置入深度應(yīng)為胃管最后一個(gè)側(cè)孔距尖端的距離，即胃管插入長(zhǎng)度為發(fā)際至劍突，再加胃管最末側(cè)孔距尖端的長(zhǎng)度，一般約50～60 cm，如此長(zhǎng)度可減少胃內(nèi)食物反流。③鼻飼后不宜急于翻身，宜保持該體位30～60 min[2]。

2.5 尿潴留 患者長(zhǎng)期臥床，膀胱功能障礙，尿潴留時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌條件下留置導(dǎo)尿，定時(shí)排放尿液并記錄尿量，每日尿道口清洗護(hù)理2次，并用慶大霉素液沖洗膀胱2次。

2.6 抗凝及溶栓治療的護(hù)理 該患者外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病情已基本控制，但抗凝及溶栓治療時(shí)仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)取得家屬和患者的理解。該患者所用的抗凝藥為低分子肝素鈉及華法令，藥物治療過(guò)程中要注意藥物的配置、儲(chǔ)存時(shí)間、濃度及滴入的速度，保證藥物治療的準(zhǔn)確及時(shí)。還要定期復(fù)查凝血時(shí)間及纖維蛋白原，同時(shí)必須高度注意水電解質(zhì)及酸堿平衡，這對(duì)于防止血栓增大及新的血栓形成至關(guān)重要。抗凝治療中可導(dǎo)致繼發(fā)出血，應(yīng)注意皮膚黏膜及注射部位，特別是胃腸道及顱內(nèi)有無(wú)出血發(fā)生，以及有無(wú)栓子脫落栓塞其他重要器官，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)的治療及護(hù)理措施[3]。為防止發(fā)生深靜脈血栓抬高患肢，雙下肢應(yīng)用氣壓泵治療，以促進(jìn)靜脈回流，禁忌局部熱敷、按摩和劇烈運(yùn)動(dòng)，防止栓子脫落。

2.7 預(yù)防壓瘡的護(hù)理 保持床單整潔、干燥，保持皮膚清潔，尤其是臀部皮膚的清潔，每2 h翻身更換體位一次，必要時(shí)按摩受壓部位，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦破皮膚；使用氣墊床等保護(hù)措施，以減輕局部受壓。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2.8 康復(fù)護(hù)理 GBS患者后期的肢體康復(fù)鍛煉對(duì)患者的預(yù)后非常重要，除進(jìn)行針灸(電針、頭針、普通針)、推拿和按摩外，并給予中頻脈沖電刺激治療，經(jīng)常給肢體行被動(dòng)、抗阻鍛煉(平衡訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)等)，訓(xùn)練耐力，進(jìn)行有氧訓(xùn)練，防止肌肉萎縮而導(dǎo)致肢體殘疾，必要時(shí)應(yīng)用足托，防止足下垂。

3 體會(huì)

該患者GBS、蛛網(wǎng)膜下腔出血合并肺栓塞，病情危重，多種臨床癥狀錯(cuò)綜混合，屬疑難罕見(jiàn)病例。不但給診斷和治療帶來(lái)一定的難度，也給護(hù)理工作帶來(lái)極大的考驗(yàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血合并肺栓塞在治療原則上是矛盾的，該患者進(jìn)行抗凝和溶栓治療，極易導(dǎo)致再出血，肺栓塞患者表現(xiàn)有不同程度的低氧血癥，而GBS導(dǎo)致四肢癱瘓，呼吸肌無(wú)力，又極易引起呼吸麻痹，只能嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)對(duì)癥處理臨床出現(xiàn)的情況，這充分體現(xiàn)出了護(hù)理工作的重要性，需要護(hù)理人員具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、較高的專業(yè)知識(shí)和過(guò)硬的操作技能。因此，在疾病治療、并發(fā)癥預(yù)防和軀體康復(fù)過(guò)程中，護(hù)理工作起著重要的作用。

[1]葉向柳，陳佩蓮，陳少霞，等.重型格林巴利綜合征患者呼吸的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4(9)：55.

[2]張曉燕，劉英霞，江菲菲.氣管插管患者行鼻飼營(yíng)養(yǎng)49例護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志，2007，13(21)：51.

[3]陳少娟，江月娥，段紅萍，等.17例肺栓塞患者抗凝治療及護(hù)理體會(huì)[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生報(bào)，2008，14(23)：83.