116023 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院小平島療養(yǎng)區(qū) 張冬梅

療案是重要的醫(yī)療文件，是療養(yǎng)院醫(yī)療信息的重要載體。療案質量是療養(yǎng)院管理、醫(yī)療質量管理和基礎醫(yī)療水平的綜合反映，直接反映了療養(yǎng)院的管理水平。隨著信息化療養(yǎng)院軟硬件建設的不斷提升，尤其是依托療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)，利用網(wǎng)絡化條件全面實行電子療案管理，對醫(yī)護人員的素質提出了更高的要求。

1 影響電子療案內(nèi)涵質量的主要因素

1.1 醫(yī)務人員的綜合素質能力 電子療案適應了醫(yī)學科技發(fā)展和療養(yǎng)工作科學管理的需要。它加速了療養(yǎng)員信息流通，可以提供紙張療案無法提供的服務，從而起到提高工作效率和醫(yī)療質量的作用[1]。但是部分醫(yī)師利用計算機特有的復制、粘貼功能，對療案進行復制，往往不能客觀地、真實地描述患者的病情變化。療程記錄存在書寫不及時或提前書寫的情況。部分醫(yī)師存在醫(yī)療水平不高，醫(yī)學基礎理論薄弱，文化素質偏低，文字表達能力差，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足，致療程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響療案內(nèi)涵的質量。醫(yī)務人員自覺的療案書寫意識、扎實的專業(yè)知識、愛崗敬業(yè)的工作作風及對電腦的操作熟練程度等因素都對療案的質量起著至關重要的作用。

1.2 療案質量的管理手段 科主任和臨床醫(yī)師對療案質量的重要性認識不夠，導致療案質量的先天不足?？剖胰狈︶槍Ο煱腹芾淼木唧w制度和措施，導致對療案監(jiān)控的關鍵環(huán)節(jié)管理缺失；缺少監(jiān)控系統(tǒng)投入，使質控辦環(huán)節(jié)監(jiān)控形同虛設，使療案質量監(jiān)控喪失了最后的防線。

1.3 醫(yī)務人員的法律觀念 除了國家頒布的各種醫(yī)療相關的法律、法規(guī)外，療養(yǎng)院的各種規(guī)章制度及《療養(yǎng)技術常規(guī)》就是我們書寫療案的“法”。療案是療養(yǎng)員療養(yǎng)治療過程全部醫(yī)療情況的真實記載，規(guī)范的療案書寫，為潛在的醫(yī)療風險提供客觀的憑證。

1.4 各級領導對療案質量的重視程度 各級領導應對療案質量特別重視，應把療案質量管理作為常抓不懈的日常工作。科主任作為學科建設的帶頭人，也是該科室療案質量的首要負責人。醫(yī)務部門對療案抽查，及時地反饋意見也是提高療案的重要措施。

2 提高療案質量的對策

2.1 提高醫(yī)務人員綜合素質 加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓練，對新來院的醫(yī)師進行崗前培訓。內(nèi)容包括：療案書寫規(guī)范，崗位責任制，醫(yī)師職業(yè)道德教育及學習醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》。培養(yǎng)他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識，養(yǎng)成嚴格、細致、準確的工作作風。平時對全院醫(yī)師進行“三基”訓練，提高全體醫(yī)師的基礎理論、基本知識和基本技能，促進療案內(nèi)涵質量的提高。每季度療區(qū)組織一次療案培訓講座，對醫(yī)療文書進行分析講評，提高全員的法律意識、醫(yī)療安全意識和自我保護意識，這是抓好基礎質量的關鍵。加大對在院療案實時監(jiān)控力度，充分利用由質控人員對在院療案進行實時監(jiān)控，并建立電子療案網(wǎng)上實時監(jiān)測制度及評分標準。每周至少抽出半天對全院的在院療案進行監(jiān)控。對未能按時完成療養(yǎng)記錄、首次療程記錄的，包括套用模板而無真實內(nèi)容的發(fā)出警告。對療程記錄未按時完成的，及時給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質量，才能保證終末質量的較好完成。

2.2 建立各級療案管理組織[2]充分發(fā)揮三級質控機構的作用[3]。各療養(yǎng)科室成立質控小組，抽調(diào)責任心強、醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔任成員。每周對本科室出院的療案進行科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，杜絕不合格療案出科。科室主任對本科室出院的療案進行抽查，如有問題由床位醫(yī)師及主治醫(yī)師共同修改。療區(qū)質控辦人員對出院歸檔療案進行最后把關核查，并且按有關標準給予評分。對不合格療案及時退回并限時修改，使甲級病歷率達到95%。核查重點是療養(yǎng)康復療案，把不合格療案消滅在萌芽狀態(tài)。

2.3 提高各級對療案的重視程度 療養(yǎng)院、療養(yǎng)區(qū)各級領導要對療案質量高度重視。對醫(yī)務人員進行經(jīng)常性的醫(yī)療護理質量和安全管理教育，明確質量是確保療區(qū)安全穩(wěn)定和諧發(fā)展的基礎，質量就是生命，是服務保障能力，使全體人員都牢固樹立起崗位質量意識，形成人人講質量，全力保質量的主人翁新風尚。

總之，療案管理是療養(yǎng)院管理工作的基礎和核心，療案質量可以反映療養(yǎng)院的醫(yī)療質量和管理水平。療養(yǎng)院各級領導應重視療案管理，完善質控體系，加強醫(yī)務人員的法律意識培訓和質量意識教育，切實提高醫(yī)務人員的療案書寫質量，提高醫(yī)療質量。

[1]張濱.療養(yǎng)院電子療案特點及作用[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2008，17(5)：262-263.

[2]李惠榮，李惠香.提高軍隊療養(yǎng)院療案質量方法探討[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2007，16(6)：330-331.

[3]潘溪柳，陳愛娟，許恒.電子病歷的質量缺陷與控制[J].實用醫(yī)藥雜志，2006，23(7)：886-887.