陸建軍,王逸民

(1.浙江寧波市北侖人民醫(yī)院泌尿外科,315806;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科)

前列腺增生手術(shù)治療目前公認(rèn)的方法仍然是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP),其療效確切。隨著技術(shù)革新,近年來(lái)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(PKRP)逐漸增多,本文回顧性分析了 PKRP術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄 37例,分析其發(fā)生的原因及治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例 863例為 2002年 2月至2006年 2月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科和寧波北侖人民醫(yī)院住院患者,年齡 53～92歲,平均73.5歲。施行 PKRP切除前列腺術(shù)后 1～6個(gè)月,出現(xiàn)尿道狹窄 37例,發(fā)生率為 4.29%,其中尿道外口狹窄 14例,尿道球部 2例,前列腺尖部狹窄 11例,膀胱頸部狹窄 10例。

1.2 治療方法 連硬外麻醉[1],應(yīng)用英國(guó)佳樂(lè)或美國(guó)順康等離子電切系統(tǒng),在電視監(jiān)視下直視切除前列腺,電凝功率為 50～60W、電切功率為 100～180W。先后切除右葉和左葉及中葉。最后改用電切環(huán)修平創(chuàng)面及前列腺尖部。出現(xiàn)尿道狹窄后,根據(jù)病情進(jìn)行治療。若為術(shù)后尿道外口狹窄者,單純采用定期尿道擴(kuò)張數(shù)次即可。尿道球部狹窄者,應(yīng)先行尿道擴(kuò)張,若不能成功或狹窄段較長(zhǎng),則在尿道鏡窺視下逆行插至狹窄遠(yuǎn)端處,試插輸尿管導(dǎo)管,若順利插入則循導(dǎo)管行狹窄段內(nèi)切開,若仍不能成功,則行開放成形術(shù)。對(duì)膜部及以上狹窄者,亦行擴(kuò)張和內(nèi)切開,并在內(nèi)切開后電切周圍瘢痕組織。尿道若擴(kuò)張出血較多疑有假道形成,則先行膀胱造瘺術(shù),待 3個(gè)月后進(jìn)一步處理,一般要行開放成形術(shù),術(shù)后堅(jiān)持尿道擴(kuò)張。

2 結(jié)果

所有患者隨訪 6月 ～2年,尿道外口狹窄 14例,反復(fù)尿擴(kuò)后癥狀消失。尿道球部狹窄 2例,經(jīng)尿道冷刀切開后梗阻解除,其中 1例再次復(fù)發(fā)尿道閉鎖后行開放成行術(shù),術(shù)后定期擴(kuò)張尿道 2年后排尿通暢。前列腺尖部狹窄 11例,膀胱頸部攣縮狹窄10例,重新給予電切治療后治愈,目前仍有 2例在尿道擴(kuò)張中。

3 討論

TURP是良性前列腺增生外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-4],但存在一定的并發(fā)癥,尤其是術(shù)中大出血和電切綜合征(TURS),嚴(yán)重時(shí)危及生命[5-6]。術(shù)后尿道狹窄也是常見的術(shù)后并發(fā)癥之一,尿道外口、尿道球部、前列腺尖部、膀胱頸部是好發(fā)部位。

狹窄原因:①部分患者先天性尿道外口狹窄,需擴(kuò)張或剪開尿道外口插入膀胱鏡;②前列腺增生合并尿道感染,術(shù)前感染未充分控制,或者術(shù)后抗感染治療及護(hù)理不充分;尿路感染未充分控制加重組織水腫期,延長(zhǎng)創(chuàng)面愈合時(shí)間,導(dǎo)致創(chuàng)面反復(fù)修復(fù),纖維組織增多,瘢痕化愈合,最終形成狹窄環(huán);③術(shù)中未充分潤(rùn)滑,操作粗暴,反復(fù)進(jìn)出,導(dǎo)致鏡鞘對(duì)尿道的機(jī)械損傷,電切鏡鏡鞘較粗,大多在 F23-27之間,且其前端有鞘緣,有的有回流網(wǎng)眼,這些都增加了器械對(duì)尿道黏膜的損傷;④導(dǎo)尿管選擇使用不當(dāng),尿管留置時(shí)間較長(zhǎng)[7];⑤前列腺尖部切除不充分,兩側(cè)葉殘留組織較多,形成關(guān)門現(xiàn)象。尤其是精阜兩側(cè)不夠平坦,術(shù)后組織水腫明顯,創(chuàng)面粘連。小前列腺三角區(qū)抬高患者,一旦中葉切除后,特別是膀胱頸部纖維環(huán)被打開,則膀胱頸部下緣就缺少了使其膀胱頸張開向下的牽拉力量,結(jié)果膀胱頸上抬更加明顯,其頸部出口不是擴(kuò)大反而更小并最終形成纖維化愈合,出現(xiàn)狹窄;⑥合并慢性前列腺炎或患者自身為瘢痕體質(zhì)也是膀胱頸部攣縮因素之一[8]。

預(yù)防方法及治療:①術(shù)前應(yīng)積極控制感染;②術(shù)中操作應(yīng)輕柔,避免損傷尿道黏膜,如尿道外口過(guò)緊,應(yīng)果斷切開;③掌握好電切時(shí)深度和速度,電切膀胱頸時(shí)保留一部分正常黏膜[9],可有效預(yù)防膀胱頸攣縮;④手術(shù)止血徹底時(shí),不必牽引氣囊尿管;若需牽引,尿道外口應(yīng)用凡士林紗布與牽引紗布隔開,可預(yù)防尿道外口狹窄。術(shù)后每日擠壓尿道,使尿道分泌物排出,可減少尿道感染及尿道狹窄的機(jī)會(huì)。如果出現(xiàn)狹窄,術(shù)后可以口服皮質(zhì)激素,可預(yù)防或減輕尿道瘢痕的形成;⑤小前列腺增生,三角區(qū)抬高患者,需要注重保護(hù)膀胱頸部纖維環(huán)的完整性。

TURP術(shù)能有正確效解決前列腺癌,前列腺增生等引起的下尿路梗阻,具有微創(chuàng),損傷小,恢復(fù)快,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[10]。PKRP術(shù)后尿道狹窄是一種比較常見的并發(fā)癥之一,給患者帶來(lái)很大的痛苦,值得每一位泌尿外科醫(yī)生重視,手術(shù)時(shí)加以預(yù)防,術(shù)后密切隨訪和選擇合適治療方法是治愈和減少其發(fā)生的關(guān)鍵。

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