田文俊,許秀娟,王子英

(浙江浦江縣人民醫(yī)院,a外一科,b B超室,金華 322200)

自發(fā)性腎破裂是指無(wú)創(chuàng)傷情況下發(fā)生的腎實(shí)質(zhì)、腎盂和腎血管的破裂,又稱 Wunderlich綜合征。隨著 B超與 CT技術(shù)的發(fā)展及認(rèn)識(shí)的提高,診斷自發(fā)性腎破裂患者逐漸增多,值得臨床重視。本院共收治 11例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院于 1990年 1月至 2009年 12月,共收治 11例,其中男性 5例,女性 6例;年齡 19～85歲,平均年齡 52.3歲;右側(cè) 5例,左側(cè) 6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 均為突然發(fā)病,突發(fā)患側(cè)腰、腹部劇烈疼痛 8例,進(jìn)行性腰部脹痛 3例,疼痛向大腿內(nèi)側(cè)會(huì)陰部放射 2例,肉眼血尿 2例,惡心、嘔吐 4例,畏寒、發(fā)熱 1例,并發(fā)休克 5例;全部患者患側(cè)腎區(qū)叩痛,5例可捫及上腹部腫塊,3例有彌漫性腹膜炎表現(xiàn);本組患者均無(wú)明確的創(chuàng)傷或劇烈活動(dòng)病史。患病前有原發(fā)病 3例,1例曾行多囊腎減壓術(shù)后 9個(gè)月,1例輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)后 7個(gè)月,1例有間歇性便秘 4個(gè)月余。

1.3 輔助檢查 11例患者均行 B超檢查,其中 2例診斷為腎包膜下血腫,7例為腎周血腫,1例為腹膜后血腫;檢出雙側(cè)多囊腎 3例,左輸尿管上段結(jié)石伴左腎重度積水 1例,腎內(nèi)占位 3例;CT檢查 10例,均明確顯示血腫大小、范圍及患側(cè)腎臟的移位情況,3例診斷腎腫瘤破裂出血,2例診斷為腎血管平滑肌脂肪瘤破裂出血,3例為多囊腎破裂出血,1例提示左腎重度積水,1例未發(fā)現(xiàn)病因;尿常規(guī)檢查提示紅細(xì)胞滿視野 4例,鏡下血尿(尿 RBC＞2～3個(gè) /HP)3例,另 4例尿常規(guī)檢查正常。

1.4 治療方法 治療前明確腎破裂診斷 10例,病因診斷 7例。手術(shù)治療 9例,其中 5例腎腫瘤均行術(shù)中冰凍切片,3例為腎癌,行根治性腎切除術(shù),術(shù)后予干擾素(IFNα)治療;2例為腎血管平滑肌脂肪瘤,行腎部分切除術(shù);1例腹膜后血腫,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)右腎下極外生性腫瘤侵犯結(jié)腸肝曲,致結(jié)腸不全性梗阻,右腎腫瘤破裂出血,術(shù)中冰凍報(bào)告為腎癌,行右腎聯(lián)合右半結(jié)腸切除術(shù);1例左腎重度積水,術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)繼發(fā)腎周感染,行左腎切除術(shù);2例術(shù)前診斷雙側(cè)多囊腎,1例予腎囊腫去頂加帶蒂脂肪填塞修補(bǔ)術(shù),1例行破裂腎切除術(shù)。保守治療 2例,生命體征均穩(wěn)定,1例為 85歲患者雙側(cè)多囊腎,腎包膜下血腫合并心功能不全,另 1例為 35歲男性患者,腎包膜下血腫,原因不明,均予絕對(duì)臥床 2周、對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

隨訪 3例腎癌根治患者,1例術(shù)后 9個(gè)月死于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,2例恢復(fù)良好,現(xiàn)已經(jīng)分別隨訪 4與5年,未復(fù)發(fā);1例右腎聯(lián)合右半結(jié)腸切除患者,術(shù)后8個(gè)月死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;2例腎血管平滑肌脂肪瘤,行腎部分切除術(shù)患者,術(shù)后恢復(fù)良好,分別隨訪至今已16月與 4年余,未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā);1例重度腎積水,腎切除術(shù)后恢復(fù)良好;1例雙側(cè)多囊腎,一側(cè)腎切除術(shù)后4月,現(xiàn)已出現(xiàn)腎功能不全,在腎內(nèi)科治療;另 1例雙側(cè)多囊腎,腎囊腫去頂加帶蒂脂肪填塞修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)良好,隨訪 3年余,未發(fā)現(xiàn)囊腫增大及出血;2例保守治療,均在血腫明顯縮小后出院,1例隨訪 6個(gè)月,因心功能衰竭而死亡,1例病因不明,隨訪 2個(gè)月時(shí)血腫完全吸收,至今已經(jīng)隨訪 4年,仍未發(fā)現(xiàn)病因。所有病例至今均未再次發(fā)生破裂出血。

3 討論

腎破裂大部分由外傷引起,自發(fā)性腎破裂非常少見(jiàn)。它常繼發(fā)于病理腎,Pode等[1]分析 105例自發(fā)性腎破裂的病因,依次為腎腫瘤、腎血管性疾病、炎癥及血液性疾病。有學(xué)者認(rèn)為[2]根據(jù)臨床資料推測(cè)腫瘤和炎癥破壞腎實(shí)質(zhì)是自發(fā)性腎破裂的直接因素,腎靜脈受壓閉塞致局部靜脈壓升高引起出血是其間接因素。在診斷時(shí)首先應(yīng)排除重力外傷、腎穿刺活檢、血液透析、抗凝治療及局部介入治療等外界因素。其臨床表現(xiàn)與出血速度和出血量有關(guān),典型的臨床表現(xiàn)一般有上腹或腰部劇痛、上腹腫塊及內(nèi)出血三大癥狀,血尿并不常見(jiàn),其多與原發(fā)病和破裂處是否與集合系統(tǒng)相通有關(guān)。

腎部分裂傷有向外型和向內(nèi)型之分。向外型裂傷形成腎周圍血腫。向內(nèi)型裂傷與腎盂相通,有大量血尿。腎周圍血腫的出血量可達(dá) 1 000 ml,足以造成失血性休克。此時(shí)超聲評(píng)價(jià)腎臟功能將會(huì)給臨床指導(dǎo)起到非常大的作用。腎臟損傷的超聲診斷主要是觀察腎周圍和腎組織破裂處的血腫存在而得到診斷。損傷處腎臟早期回聲增強(qiáng),邊界欠清,形態(tài)可不規(guī)則,局部包膜可向外凸出,甚至中斷,2 h后可變?yōu)榈突芈?回聲往往不均勻,腎蒂損傷早期腎臟外形往往變化不大,但是血流信號(hào)中斷有利于診斷,陳舊性血腫,由于血塊機(jī)化,回聲增強(qiáng),部分腎臟損傷追溯至膀胱往往可見(jiàn)血塊形成。向外型腎臟損傷形成腎周圍血腫及腹腔積液。嚴(yán)重的一側(cè)腎臟破裂往往有急性血流動(dòng)力學(xué)的改變,致使對(duì)側(cè)腎臟可有血流灌注改變,引起對(duì)側(cè)腎臟實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng),如果腎臟血流灌注仍不能改善將繼續(xù)導(dǎo)致腎功能惡化。超聲對(duì)出血量的估計(jì)將指導(dǎo)臨床治療起到關(guān)鍵性作用。而且超聲檢查可以在床邊檢查,迅速明確病情,尤其對(duì)于危重患者,其?？梢詾榛颊郀?zhēng)得搶救時(shí)間,必要時(shí)還可以在術(shù)中檢查,為醫(yī)生進(jìn)一步明確病情及采取最佳的手術(shù)方式提供幫助,因此,我們認(rèn)為 B超應(yīng)該是首選的診斷方法。

但 B超對(duì)病因診斷并不十分理想,如陳舊性血凝塊與實(shí)體團(tuán)塊的鑒別等[1],而 CT增強(qiáng)掃描不僅可顯示出血范圍和程度、明確雙側(cè)腎臟的情況、患腎有無(wú)造影劑外泄等,而且可以發(fā)現(xiàn)與血腫相伴的病變,對(duì)腎腫瘤的鑒別也有意義,如在血腫和腫瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)有低密度脂肪成分有助于腎血管平滑肌脂肪瘤的診斷[2],并且在一定程度可以指導(dǎo)我們判斷患者是否需要盡早手術(shù)探查,這是 B超無(wú)法做到的,所以我們認(rèn)為 CT檢查是目前明確自發(fā)性腎破裂病因最有價(jià)值的方法。

對(duì)于經(jīng)過(guò) B超、CT等檢查仍不能明確病因時(shí),聯(lián)合 MRI及腎血管造影可以提高診斷率,尤其對(duì)于血管性疾病,腎血管造影不但可以幫助明確活動(dòng)性出血,而且可以通過(guò)選擇性血管栓塞來(lái)治療出血。對(duì)影像檢查陰性,伴有急性腎功能衰竭,皮下和黏膜出血者,應(yīng)檢測(cè)流行性出血熱抗體 IgG[3]。

自發(fā)性腎破裂的治療取決于原發(fā)病的性質(zhì)及出血的嚴(yán)重程度。如出血嚴(yán)重,有休克表現(xiàn)者應(yīng)在抗休克同時(shí)盡早準(zhǔn)備手術(shù)探查;對(duì)腹痛進(jìn)行性加劇,血紅蛋白、紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降者,也應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查;對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定,但 B超或 CT提示有腎臟占位、尿外滲或腎臟裂口較大,估計(jì)經(jīng)保守治療不能治愈時(shí),我們認(rèn)為也應(yīng)該及時(shí)探查。對(duì)于腎占位性病變,應(yīng)常規(guī)行術(shù)中快速切片檢查,如為腎癌,行根治性腎臟切除;而對(duì)于腎血管平滑肌脂肪瘤所致者,應(yīng)盡量采取保留腎臟的手術(shù);對(duì)不明原因的自發(fā)性腎臟破裂如伴有早期不規(guī)則低熱,長(zhǎng)期不吸收的腎周血腫,CT提示不含脂肪組織的腎內(nèi)或腎外的實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊以及造影劑外泄等也應(yīng)是盡早手術(shù)探查的指征[4],腎包膜下血腫常為非腫瘤因素引起,可抗炎對(duì)癥治療、定期復(fù)查,該血腫出血量一般不大,保守治療后?？勺杂?但應(yīng)盡量避免早期下床活動(dòng),以免血腫增大或破裂而需中轉(zhuǎn)手術(shù)治療;對(duì)于病因不明者,我們認(rèn)為如果缺乏手術(shù)指征,宜對(duì)患者行薄層CT與B超隨訪性檢查,以盡量避免惡性腫瘤的延誤診斷,也可減少不必要的腎臟切除。

[1] Pode D,Calne M.Spontaneous retroperitoneal hemorrhage[J].JUrot,1992,147(2):311-313.

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[3] 王榮江,程一寧,王偉高,等.腎自發(fā)性破裂 21例報(bào)告[J].中國(guó)綜合臨床,2002,18(9):839.

[4] 胡勤勇,陳賜齡,姚許平,等.自發(fā)性腎臟破裂[J].中華外科雜志,1999,37(2):101-103.