周林玉,談宜傲,肖峻,曹正國,孫友文,諸禹平

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院泌尿外科,合肥 230001)

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障礙原因中最常見的一種疾病。部分患者最終需要外科治療來解除下尿路梗阻癥狀及其對生活質量的影響和并發(fā)癥。我科選擇性開展了腹腔鏡下保留尿道前列腺切除術 55例,取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 55例選自我科 2006年 2月至 2009年 8月收治患者,年齡 56～80歲,平均 71.2歲。尿路梗阻病史 8個月 ～11年,平均 6年。有急性尿潴留史 23例,合并高血壓病 18例、糖尿病 6例。術前均行肛門指檢、前列腺 B超、尿流率測定、PSA等檢查確診。前列腺重 55～120 g,平均(68±10.2)g;術前殘余尿 80～500m l,國際前列腺癥狀評分(IPSS)平均(24.1±1.5)分,生活質量評分(QOL)(5.4±0.3)分,術前平均最大尿流率(7.3 ±1.8)m l/s。

1.2 手術方法 患者取平臥位兩腿分開,頭低腳高。消毒手術區(qū)皮膚后,先插入三腔氣囊導尿管,在恥骨中線上一橫指處作長約 2 cm小切口達恥骨后間隙,將自制氣囊放入此間隙內注氣 500～700 ml,將腹膜外恥骨后間隙分離開。在臍下放置直徑10mm Trocar,在右下腹麥氏點及左下腹對應點分別放置直徑5 mm Trocar各一根,在恥骨上切口放置直徑 10mm Trocar。腹腔鏡下確定膀胱頸位置后,仔細分離前列腺表面的結締組織,顯露前列腺兩側的盆底筋膜及恥骨前列腺韌帶,用 LigaSure處理陰莖背淺靜脈,根據(jù)前列腺表面靜脈叢的豐富與否,決定是否縫扎前列腺側血管蒂。在距膀胱頸約 1 cm處用超聲刀橫行切開前列腺外科包膜至增生腺體表面,切開的包膜如有出血用超聲刀或雙極電凝止血,止血確切后,再作包膜下增生腺體剝離,先分離前列腺尖部,后分離前列腺的兩側,最后分離膀胱頸部和前列腺中葉 。尿道與增生腺瘤之間主要采用剪刀作銳性分離,如遇分離困難,可經(jīng)恥骨上 10mm的Trocar放置大抓鉗將增生腺體提起或用絲線作 8字縫合腺體作牽引,再用剪刀作銳性分離,盡可能保持尿道和膀胱頸部的完整。腺瘤完全摘除后檢查尿道和膀胱頸的完整性,如有破損可用 2-0可吸收線修補,用 1-0可吸收線連續(xù)縫合前列腺外科包膜,氣囊內注水 30m l后作牽引,增生腺體從恥骨上切口取出,引流管從側面 5mm套管孔內引出。

2 結果

本組 55例患者手術均獲成功,無中轉開放手術及死亡病例。手術時間 67～128 min,平均 85 min,術中平均出血量 210 m l(130～1200 ml);5例術中失血 800 ml以上,平均給予輸血 800 ml(400～1200 m l);其余患者未輸血。尿道保留完整者 21例,尿道破裂者 34例,部分給予修補;其中膀胱頸部黏膜破裂者 4例,術后反復出現(xiàn)導尿管不暢、膀胱痙攣等癥狀。切除前列腺重量 40～75 g,平均 52 g。術后需短暫膀胱沖洗,4～7 d拔除導尿管,2例拔管后當天在排大便時出現(xiàn)肉眼血尿,經(jīng)再次放置導尿管3 d后拔除,排尿通暢,無再手術病例,術后平均住院時間 8 d(6～12 d),切除標本病理檢查均為良性前列腺增生。術后隨訪 3～18個月無尿道狹窄,尿失禁發(fā)生,術后尿流率平均(17.1±1.5)m l/s,IPSS評分平均(9.5±1.4)。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切除術(TURP)成為治療 BPH的首選治療方法,已成為“金標準”,但其術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生率可達 24.9%[1]。對巨大的前列腺增生或合并有腹壁疝、膀胱結石、膀胱憩室的患者仍需行開放手術治療[2]。有資料顯示在歐洲前列腺增生癥的開放手術率由 1992年的 10%上升到2002年的 32%[3],說明隨著 TURP的發(fā)展,BPH的開放手術地位并沒有下降。由于 TURP受手術時間和手術醫(yī)師操作技能的限制,該方法易發(fā)生腺體殘留,再手術率較高。對于前列腺體積大于 60 m l者,開放性前列腺切除術與 TURP相比往往能取得更好的治療效果和更低的再手術率。

腹腔鏡下前列腺增生腺體切除手術開展時間不長,國外有相關報道[4-5],國內鮮有報道。手術操作步驟基本上按照開放手術進行,多采用腹腔鏡下恥骨上前列腺切除術和恥骨后膀胱外(Millin)前列腺切除術,而腹腔鏡下恥骨后保留尿道前列腺切除術報道較少[6]。因為恥骨后保留尿道前列腺切除術,具有術后并發(fā)癥少、不需快速膀胱沖洗、術后護理簡單、膀胱痙攣發(fā)生率低和性功能不受影響等優(yōu)點。由于腹腔鏡的可視性和放大作用,使得術中止血和腺體的剝離均在直視下進行,不僅術中止血準確,而且剝離止血可同步進行,加上超聲刀的應用,顯著減少手術中的出血量。但由于前列腺表面血管分布差異很大,對于前列腺表面靜脈叢豐富、血管粗大的患者,超聲刀止血往往不夠確切,為此,我們先用超聲刀將前列腺表面的含有血管的脂肪結締組織從前列腺包膜上清除,全面掌握前列腺表面的血管叢的情況,如果血管粗大估計超聲刀難以控制時,應該先縫扎前列腺側血管蒂后,在用超聲刀切開前列腺外科包膜至增生腺體表面,切開的包膜如有出血可再用超聲刀或雙極電凝止血,止血確實后,再作包膜下增生腺體剝離。本組早期有 5例術中出血量超過800m l,采用縫扎前列腺側血管蒂法后沒有術中大出血發(fā)生。但腹腔鏡下保留尿道前列腺切除仍是具有挑戰(zhàn)性的工作,首先要保證手術野的清晰,止血要確切。其次,剝離增生腺體時,腹腔鏡下兩側腺體牽引是必不可少的,可經(jīng)恥骨上10mm Trocar放置大抓鉗將增生腺體提起或用絲線作 8字縫合腺體作牽引,這樣可以幫助顯露尿道的剝離界面。尿道破裂對術后恢復影響不大,根據(jù)破損的大小可用 2-0可吸收線修補,也可不予修補;但膀胱頸部黏膜破裂,則易造成前列腺窩內滲血進入膀胱,造成術后導尿管不暢、膀胱痙攣等并發(fā)癥,術中應注意避免;如果破裂腹腔鏡下修補難度大,也不必強行修補,這時氣囊導尿管應增加注水量,防止氣囊滑入前列腺窩影響術后恢復。腹腔鏡下恥骨后保留尿道前列腺切除術切口小、術中不需要拉鉤,術后患者疼痛輕微,一般不需要止痛劑,術后切口美觀,無切口感染、腹壁疝發(fā)生。

55例腹膜外腹腔鏡下保留尿道前列腺增生切除術的初步經(jīng)驗說明,腹腔鏡下前列腺切除治療BPH是安全有效可行的,具有創(chuàng)傷小、失血少、術后疼痛輕、住院時間短、恢復快等優(yōu)點。雖然該術式對術者操作技術要求較高,但手術操作步驟基本上按照開放手術進行,隨著設備器械的改進以及技術不斷的提高,此項技術是治療良性前列腺增生一種可選擇方法,但仍需要大樣本及長期隨訪以評價其遠期療效。

[1] MebustWK,Holtgrewe HL,Cockett AT,et al.Transurethral prostatectomy:immediate and postoperative comp lications.A cooperative study of 13 participating institute evaluating 3,885 patients[J].JUrol,2002,167(2 Pt 2):999-1003.

[2] 邵紹本,陳紀海,李澄棣,等.恥骨上經(jīng)膀胱手術與經(jīng)尿道電切術治療前列腺增生癥的比較[J].中國基層醫(yī)藥,2008,15(6):923-924.

[3] Vela-Navarrete R,Gonzalez-Enguita C,Garcia-Cardoso JV,et al.The impact of medical therapy on surgery for benign prostatic hyperplasia:a study comparimg change in a decade(1992-2002)[J].BJU int,2005,96(7):1045-1048.

[4] Velthoven RV,Peltier A,Laguna MP,et al.Laparoscopic extraperitoneal adenomectomy(Millin):Pilot study on feasibility[J].European Urology,2004,45(1):103-109.

[5] Rey D,Ducarme G,Hoepffner JL,et al.Laparoscopic adenectomy:a novel technigue formanaging prostatic hyperplasia[J].BJU Int,2005,95(4):676-678.

[6] 黃承智,胡平生,張龍,等.后腹腔鏡技術在泌尿外科手術中的應用[J].中國基層醫(yī)藥,2008,15(6):998.