劉毓剛

計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療文書質(zhì)量是評估計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)綜合能力的重要指標(biāo),也是衡量計(jì)劃生育科研及管理水平的依據(jù),越來越受到社會(huì)的重視。因可作為醫(yī)療事故鑒定、節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥鑒定、人身傷害民事訴訟以及醫(yī)療費(fèi)用支付及賠償?shù)闹匾罁?jù),成為維護(hù)單位和醫(yī)患雙方權(quán)利所必需的資料。鑒于計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療文書的重要性,考慮到計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的異同,依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和國家人口計(jì)生委關(guān)于計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的法律、法規(guī)、政策,我們進(jìn)行了相關(guān)實(shí)踐,以提高計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療文書的質(zhì)量。

一、實(shí)施醫(yī)療文書分類管理

1.建立健全五項(xiàng)管理制度。五項(xiàng)管理制度包括計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)規(guī)范與技術(shù)服務(wù)文書書寫制度,醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范與管理制度,輸卵管/輸精管復(fù)通術(shù)、中期妊娠終止術(shù)行政審批管理制度,病案質(zhì)量及病案流程管理制度,醫(yī)療文書質(zhì)量獎(jiǎng)罰制度。

2.健全醫(yī)療文書分類建制管理制度。我縣計(jì)劃生育服務(wù)站年均醫(yī)療文書案卷 5 000余件,我們將其分為三大類別進(jìn)行建制管理：一是計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)類文書,包括放(取)宮內(nèi)節(jié)育器、人工流產(chǎn)、植(取)皮下埋植避孕劑、育齡婦女生殖健康檢查等;二是行政審批類文書,涉及再生育的輸卵(精)管復(fù)通、節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥,計(jì)劃妊娠終止術(shù)等;三是社會(huì)醫(yī)療服務(wù)類文書,包括合作醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)、各醫(yī)療科室的病歷。根據(jù)文書的類型分別制定不同的書寫規(guī)范,即計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)文書按照國家人口計(jì)生委科技司制定的“計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)規(guī)范”的要求書寫;社會(huì)醫(yī)療服務(wù)類文書按照“醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷規(guī)范”的要求書寫,行政審批類醫(yī)療文書按照審批許可機(jī)構(gòu)的要求書寫。分類建制管理,保證了醫(yī)療文書的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。

二、加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量管理

為提高計(jì)劃生育醫(yī)療文書質(zhì)量,我們的做法是：制度到位、監(jiān)督到位、獎(jiǎng)罰到位。

1.制度到位。將上述五項(xiàng)管理制度落實(shí)到實(shí)際工作中,除固定每周科室查房時(shí)檢查醫(yī)療文書外,質(zhì)量管理人員還不定期到科室查閱、檢查制度的執(zhí)行情況,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

2.監(jiān)督到位。監(jiān)督醫(yī)療文書的核心內(nèi)容,包括醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查結(jié)果記錄,以及患者或受術(shù)者的診斷和治療措施是否符合原則;監(jiān)督應(yīng)告知的內(nèi)容是否如實(shí)告知受術(shù)者和相關(guān)人員,醫(yī)患雙方是否簽署了知情同意書;監(jiān)督其他各項(xiàng)記錄是否完整、規(guī)范等。另外,還要監(jiān)督政策法規(guī)規(guī)定的手術(shù)范圍、行政審批要件是否齊全,杜絕違規(guī)施術(shù)。

3.獎(jiǎng)罰到位。落實(shí)獎(jiǎng)罰措施,將醫(yī)療文書中的若干細(xì)項(xiàng)分別評分,100分為滿分。凡首次評分≤74.9分為丙級,75.0～89.9分為乙級,≥90.0分為甲級。質(zhì)量管理人員嚴(yán)格按照醫(yī)療文書質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)評分,給書寫丙級醫(yī)療文書的責(zé)任醫(yī)師一定的經(jīng)濟(jì)處罰,并脫產(chǎn)學(xué)習(xí) 2～3天。同時(shí),對年度甲級醫(yī)療文書達(dá)到 70%以上的責(zé)任醫(yī)護(hù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì),做到獎(jiǎng)罰分明。

三、加強(qiáng)醫(yī)療文書管理流程

醫(yī)療文書嚴(yán)格按照以下流程管理：服務(wù)對象出站(科)后醫(yī)療文書歸檔→科主任和護(hù)士長分別審查醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)內(nèi)容并簽名→交質(zhì)量管理辦公室審閱→存在問題或缺陷的醫(yī)療文書退回科室→科室相關(guān)人員修正完善→交質(zhì)量管理辦公室評分→病案室歸檔管理。通過上述流程管理,各環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān),不僅提高了醫(yī)療文書的質(zhì)量,也杜絕了醫(yī)療文書的流失。

四、加強(qiáng)醫(yī)療文書利用管理

由于前述諸方面的需要,醫(yī)療文書的使用越來越多,我站2009年提供使用達(dá) 315人次,其中為核查費(fèi)用糾紛 264人次,節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥鑒定 21人次,公安、司法、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要 22人次,疑似醫(yī)療糾紛 8人次。在醫(yī)療文書提供使用的過程中,我們嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療文書復(fù)印或復(fù)制管理：①申請方必須持有患者或受術(shù)者本人或授權(quán)委托代理人的申請;②質(zhì)量管理辦公室審查申請方是否具備符合法律、法規(guī)的有效證件;③質(zhì)量管理辦公室下達(dá)醫(yī)療文書復(fù)印或復(fù)制通知書,并派專人陪同申請方復(fù)印或復(fù)制,陪同人記錄所復(fù)印或復(fù)制的文書內(nèi)容、頁數(shù)并簽名,加蓋單位印章,避免隨意提供醫(yī)療文書。

五、加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量控制管理的成效

按照上述管理模式和方法實(shí)踐后,本站的醫(yī)療文書質(zhì)量明顯提高,改變了過去重要內(nèi)容不全,甚至醫(yī)療文書流失、無據(jù)可查的被動(dòng)局面,提高了醫(yī)療文書的社會(huì)使用率,維護(hù)了醫(yī)患雙方的權(quán)益。如本站在一起醫(yī)療糾紛中,患方起訴站方賠償 128萬元的經(jīng)濟(jì)損失,站方提供了原始的醫(yī)療文書資料,經(jīng)州、省醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定,結(jié)論是服務(wù)站方?jīng)]有違背法律法規(guī)、部門規(guī)章及醫(yī)療護(hù)理診療常規(guī),不構(gòu)成醫(yī)療事故。另外,通過健全和嚴(yán)格執(zhí)行行政與質(zhì)量控制部門審批制度,杜絕了違規(guī)施術(shù),如選擇性別終止妊娠等,為計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)健康持續(xù)發(fā)展提供支持。