黃秋穗 侯曉紅 張小芬

子宮肌壁間妊娠較為少見?，F(xiàn)將本院收治的 3例子宮肌壁間妊娠臨床資料,總結(jié)報告如下。

一、臨床資料

例 1,36歲,G1P1,10年前足月產(chǎn) 1次。因進行性痛經(jīng) 2年,不規(guī)則陰道流血 3個月,擬診子宮腺肌癥于 1999年 3月22日入院。入院時體檢：一般情況良好。婦科檢查：陰道內(nèi)見少許咖啡色血性液體,宮頸柱狀上皮異位,無舉痛,無著色;宮體后位,略大,質(zhì)地中等,活動尚可,輕壓痛;雙附件區(qū)未及包塊,無壓痛;三合診檢查,于直腸子宮陷凹可捫及數(shù)個花生米大小的觸痛性結(jié)節(jié)。輔助檢查：血紅蛋白 99g/L;尿妊娠試驗陰性。B超檢查：子宮大小為 78mm×56mm×70mm,宮腔線清晰,宮腔內(nèi)見IUD回聲,位置正常,肌層光點分布欠均勻,可見散在液性暗區(qū),宮體后壁肌層內(nèi)可見一低回聲團塊(36mm×27mm×30mm),宮底部肌層內(nèi)可見一低回聲團塊(21mm×21mm×20mm),右后宮底部可見一 52mm×43mm×38mm的低回聲團塊,內(nèi)見 15mm×12mm的液性暗區(qū)。B超診斷子宮腺肌病,宮內(nèi) IUD位置正常。入院后因子宮腺肌病行全子宮及左附件切除術,術中見子宮右后宮底部突起,大小約 50mm×45mm×45mm,漿膜面呈紫蘭色,直腸子宮陷凹見數(shù)個紫蘭色結(jié)節(jié),雙附件正常。剖視子宮底部病灶無包膜,呈較典型的子宮內(nèi)膜異位病灶,內(nèi)見陳舊性積血,并見新鮮內(nèi)膜樣組織,病灶似與宮腔相通,與輸卵管間質(zhì)部及宮角部有 2cm距離。術后病理報告：子宮腺肌病;子宮肌壁間妊娠,局部出血,其內(nèi)見絨毛組織。當日測血β-hCG為 42.23U/L,術后 2周后復查血 β-hCG正常,隨訪 2年血 β-hCG無異常。

例 2,30歲,G3P1,3年前行人工流產(chǎn)術 1次,2年前剖宮產(chǎn) 1次。因停經(jīng) 4個月,下腹痛 3h,于 2001年 3月 15日來院就診?；颊咂綍r月經(jīng)規(guī)律,周期 30d,停經(jīng) 2月余偶有少許陰道流血。停經(jīng) 2個月行 B超檢查示宮內(nèi)妊娠,如孕50d。余未發(fā)現(xiàn)異常。3h前無明顯誘因突然感覺下腹撕裂樣疼痛,并呈持續(xù)性,來本院就診。查血壓 88/68mmHg(1mmHg=0.133kPa),脈搏 102次/m in,貧血貌,全腹肌緊張(+),壓痛、反跳痛(+),移動性濁音(+)。恥上捫及宮底,胎心音未聞及。B超檢查：子宮增大小為 101mm×85mm×78mm,宮腔內(nèi)見一混合回聲團,大小為 38mm×45mm×58mm,直腸子宮陷凹見 55mm×65mm液性暗區(qū)。陰道后穹隆抽出 2ml不凝血。急查血常規(guī)：Hb 82g/L,WBC 10.4×109/L,N 0.805,PLT 125×109/L。診斷為妊娠 4個月,腹腔內(nèi)出血,子宮破裂,失血性休克。入院后,在全身麻醉下行急診剖腹探查術。術中見：子宮增大如孕 3個月,子宮后壁可見一 2cm×3cm破口,似火山口樣,表面見絨毛組織嵌于破口處,腹腔積血中找到一成形胎兒,雙側(cè)附件未見異常。清理病灶組織后,發(fā)現(xiàn)子宮破口與子宮腔及雙側(cè)輸卵管均不相通,行子宮修補術。術中共清理積血及血塊共 1 200ml。病理報告：子宮肌壁出血、壞死組織,退變絨毛、蛻膜。術后診斷：子宮肌壁間妊娠破裂。術后 1d查血 β-hCG為 542.23 U/L,術后 3周血 β-hCG降至正常。

例 3,34歲,G4P3,2007年行剖宮產(chǎn)術。因清宮術后半月,血 hCG水平上升 9d,擬診侵蝕性葡萄胎于 2009年 6月 26日收入院。入院前半月因“陰道流血”在本院查血 hCG 23 994.00U/L,B超檢查示宮腔內(nèi)混合回聲團(孕卵發(fā)育不良可能),予以行清宮術,術中未見絨毛組織,術后病理報告示為宮腔內(nèi)子宮內(nèi)膜呈高度分泌反應伴間質(zhì)細胞蛻膜樣變,未見滋養(yǎng)細胞及絨毛組織。術后1周查血β-hCG 52609.00U/L。B超檢查示子宮內(nèi)膜不規(guī)則,宮腔內(nèi)可見一不規(guī)則高回聲團,大小為 54mm×23mm,邊界不清,內(nèi)見不規(guī)則液暗區(qū)。盆腔磁共振(MRI)檢查提示子宮浸潤性葡萄胎可能。入院時體檢：一般情況良好。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式,陰道光滑通暢,宮頸柱狀上皮異位,子宮后位,稍增大,活動尚可,無壓痛,雙附件未及包塊,無壓痛。在連續(xù)硬膜外麻醉加腰麻下行手術治療,術中見子宮前位,增大似孕 2個月大小,質(zhì)軟,表面光滑,左側(cè)宮角部可見包塊于漿膜下突起,漿膜層薄,雙側(cè)附件外觀未見異常,遂行子宮次全切除術,術后剖開子宮見宮底部30mm×30mm×20mm結(jié)節(jié),剖開見絨毛,結(jié)節(jié)與宮腔及雙側(cè)輸卵管均不相通,宮腔表面見多發(fā)直徑 0.3～0.5cm水泡狀突起。術后病理報告：宮底部可見 30mm×30mm×20mm結(jié)節(jié),切面見絨毛,鏡下宮腔肌層表面見蛻膜組織及水腫絨毛,灶區(qū)肌層見滋養(yǎng)細胞。術后 1天血β-hCG降至 11 929U/L,術后4天 β-hCG為 539.33U/L。

二、討論

1.發(fā)病機理 子宮肌壁間妊娠是指受精卵在子宮壁肌層著床,是一種少見的異位妊娠,妊娠囊被子宮肌層包圍,與子宮腔及輸卵管腔均不相通,子宮無小囊、憩室及先天畸形[1]。其原因主要有：①既往有多次宮腔操作史或行剖宮產(chǎn)術致子宮內(nèi)膜損傷,使肌壁間有微小孔道形成,受精卵通過微小孔道植入到子宮肌壁間(本組 2例有人工流產(chǎn)史,1例有剖宮產(chǎn)史);②子宮漿膜炎癥損傷使部分漿膜破壞形成缺損,受精卵受炎性因子的趨化作用,在盆腔內(nèi)游走而從子宮漿膜缺損處植入肌層內(nèi);③妊娠合并子宮腺肌病,胚胎隨著異位的子宮內(nèi)膜竇道植入到子宮肌層內(nèi)(本組例 1合并子宮腺肌病);④人工受精及胚胎移植過程中誤將胚胎植入子宮肌層內(nèi)。

2.診斷 子宮肌壁間妊娠早期診斷困難,在停經(jīng)早期可無明顯癥狀,部分患者僅表現(xiàn)為少量陰道流血。B超對肌壁間及宮腔內(nèi)孕囊的分辨率低,且B超醫(yī)師對子宮肌壁間妊娠的影像診斷缺少經(jīng)驗,易誤診為宮內(nèi)妊娠或縱隔子宮妊娠。肌壁間妊娠行人工流產(chǎn)術或清宮術后 B超仍然提示宮內(nèi)回聲團,易誤診為漏吸或人工流產(chǎn)不全;部分患者行清宮術多次均不成功,B超又提示子宮內(nèi)病灶,而誤診為惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤或妊娠合并子宮肌瘤。Kucera等[2]提出,用 MRI檢查作為肌壁間妊娠診斷的標準。子宮肌壁間妊娠破裂時間多發(fā)生在停經(jīng) 11～30周[3],本組 3例中僅例 2(妊娠 17周)發(fā)生破裂;1例因子宮肌壁間妊娠絨毛退化后未出現(xiàn)破裂征兆,例 3早期確診,及時采取措施而未出現(xiàn)破裂。子宮肌壁間妊娠破裂時臨床癥狀與輸卵管妊娠破裂相似,表現(xiàn)為停經(jīng),劇烈的下腹痛,失血性貧血,肛門墜脹感等,常因急腹癥行剖腹探查才能最后確診[4]。部分患者術前被誤診為宮內(nèi)妊娠而采取藥物流產(chǎn)者比人工流產(chǎn)者更易發(fā)生子宮破裂,因此對于宮內(nèi)妊娠藥物流產(chǎn)者發(fā)生不典型腹痛時要區(qū)分是藥物引起的宮縮痛還是內(nèi)出血引起的急腹癥,以便及時采取治療措施。本組 3例中2例術前未確診。例 1不規(guī)則陰道流血 3個月,術前 B超提示宮體后壁、底部肌層內(nèi)及右后宮底部 3個低回聲團塊,其中右后壁回聲團中見 15mm×12mm的液性暗區(qū)。病例 1反映出詢問病史不夠仔細,不規(guī)則陰道流血 3月,不能簡單地解釋為子宮腺肌病,B超也提示子宮肌壁間團塊中見液暗區(qū),臨床醫(yī)師也未加重視,尿妊娠試驗陰性后未進一步查血 hCG以排除妊娠相關疾病,而誤認為是子宮腺肌瘤伴經(jīng)血潴留形成 B超下的液性暗區(qū),術中因絨毛退化變性也未發(fā)現(xiàn)明顯絨毛,直至術后病理才確診為子宮腺肌病合并子宮肌壁間妊娠。例 2停經(jīng)2月時B超診斷為宮內(nèi)妊娠,入院前有性生活史,術前診斷為妊娠子宮破裂,且考慮前次子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂可能性大,術中探查方發(fā)現(xiàn)為子宮肌壁間妊娠。例 3根據(jù) B超結(jié)果曾診斷為人工流產(chǎn)不全,入院經(jīng)討論后認為門診清宮術為資深專職人流醫(yī)師操作,清宮前后宮內(nèi)回聲團塊大小無明顯變化,人工流產(chǎn)不全可能性不大,術前診斷為子宮肌壁間妊娠,但胎盤植入及滋養(yǎng)細胞腫瘤不能除外。

3.治療 肌壁間妊娠的治療方法主要為手術治療,處理原則是手術清除病灶,修補子宮,可在腹腔鏡下或開腹清除病灶,如子宮壁破損嚴重并已無生育要求者,可行子宮次全切除術或全子宮切除術。Katano[5]報道腹腔鏡監(jiān)視下,經(jīng)陰道局部注射甲氨蝶呤治療肌壁間妊娠 1例,獲得成功。近年來,保留生育功能的保守治療方法包括全身或局部應用甲氨蝶呤等,均有成功例子。其中經(jīng)宮腔介入治療子宮肌壁間妊娠,出血少,治療效果可靠,同時較經(jīng)典的經(jīng)陰道穹隆從子宮漿膜穿刺容易達到孕囊,不失為保留生育功能治療的一種較好選擇[6]。對于異位妊娠行剖腹探查術的患者,當找不到異位妊娠部位時應仔細排除子宮肌壁間妊娠,并盡可能將肌壁間病灶剔除干凈,避免術后的再次破裂出血,并可局部注射甲氨蝶呤以殺滅殘留細胞。本組 3例中 1例行子宮破口修補術,2例行子宮次全切除術,例 1因子宮腺肌病行子宮次全切除術,例3因患者無生育要求,同時患者有多次生產(chǎn)史及避孕失敗人工流產(chǎn)史,強烈要求切除子宮,故予行子宮次全切除術。

隨著剖宮產(chǎn)率、人工流產(chǎn)率增高以及胚胎移植增多,子宮肌壁間妊娠的發(fā)生率有增加趨勢,且子宮肌壁間妊娠破裂引起的腹腔內(nèi)大出血常異常兇險,因此對其應高度重視,特別是對多次清宮不成功或懷疑滋養(yǎng)細胞腫瘤,并有多次孕產(chǎn)史或剖宮產(chǎn)史患者,應警惕本病的可能。仔細行B超檢查,必要時配合宮腔探針檢查,或行MRI檢查,做到早期診斷、及時治療,可防止子宮肌壁間妊娠破裂的發(fā)生。

1 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學.第 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：1457.

2 Kucera E,Helbich T,Sliutz G,et al.The modern management of interstitial or intramural pregnancy：is MRIand"alloyed"diagnostic gold standard or the real thing.Fertil Steril,2000,73：10632～ 10641.

3 俞穎,周堅紅,金杭美.子宮肌壁間妊娠二例報道及文獻復習.中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(7)：425～426.

4 金瀅,向陽,馮鳳芝,等.子宮肌壁間妊娠五例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(4)：264～265.

5 Katano K 1.A Case ofsuccessful conservative chemotherapy forintramural pregnancy.Fertil Steril,1999,72：744～ 746.

6 劉亞濱,耿潔恩,吳蕊,等.宮腔介入治療子宮肌壁間妊娠三例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(12)：851～852.