趙玉華

兩次以上剖宮產(chǎn)史婦女子宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生變異,增加了放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)的手術(shù)難度,同時(shí)子宮瘢痕存在,置器時(shí)存在著不安全的隱患。為保障醫(yī)療安全,提高放置成功率,我們采用B超監(jiān)測(cè)下放置,取得較好效果。

一、臨床資料

1.一般資料 2006年 4月 ～2009年 4月本站共接受兩次以上剖宮產(chǎn)史、要求放置吉妮柔適IUD婦女 389例。其中剖宮產(chǎn) 2次 351例、3次 38例;325例為第一次放置 IUD,64例為使用其他 IUD失敗,更換吉妮柔適 IUD;末次剖宮產(chǎn)時(shí)間距本次放置 IUD時(shí)間 7～25個(gè)月。

2.方法 對(duì)哺乳期閉經(jīng)者經(jīng) B超檢查確認(rèn)未妊娠,其他于月經(jīng)干凈 3～7d放置。使用 EMP2100型超聲診斷儀(探頭頻率 3.5MHz),適度充盈膀胱,置器前經(jīng)腹壁超聲對(duì)子宮進(jìn)行縱、橫、斜等多切面掃查,觀察子宮的位置、形態(tài)、大小、子宮曲度,測(cè)量宮底肌層厚度、宮底漿膜至子宮內(nèi)口的距離,宮體與宮頸夾角。宮體與宮頸夾角 ＜90°為前傾前屈,＞250°～270°為后傾后屈[1]。正常子宮體縱經(jīng) 5～7cm、宮頸長(zhǎng) 2～3cm。使用探針探查子宮腔,與B超提示相吻合者,按正常置器步驟放器;不相吻合者,在B超監(jiān)測(cè)下,用金屬探針探查宮腔,明確子宮腔內(nèi)部走向,然后按步驟放器。放置IUD后,觀察固定線結(jié)在宮底肌層的深度(0.7～0.8cm),看不清線結(jié)者,測(cè)量子宮漿膜層至吉妮柔適最上緣間的距離 1.1～1.7cm為位置正確[2]。＜1.0cm為固定線結(jié)已達(dá)漿膜層視為穿孔,＞2.2cm為IUD不到位重新放置。

3.常見困難和解決方法 ①子宮頸內(nèi)口形成“高門檻”,多是位于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕造成,放置器難以進(jìn)入。用B超提示子宮頸長(zhǎng)度,用＜6.5號(hào)宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸,并停留 30s。②子宮被高吊在腹壁上,宮頸暴露困難。多見于有難產(chǎn)剖宮產(chǎn)史及肥胖的婦女,需要謹(jǐn)慎。請(qǐng)助手或用B超探頭在腹壁上向下按壓子宮,用宮頸鉗牽住宮頸后,稍用力向下牽拉,在 B超監(jiān)測(cè)下,用金屬探針明確探查宮腔方向后再放置IUD。③過(guò)度傾、屈的子宮可以按照B超測(cè)量的宮體與宮頸的夾角度數(shù),先把放置器套管套在相似弧度的金屬探針上,緩慢進(jìn)入宮腔頂住子宮底,退出探針?lè)湃敕胖闷髦萌?IUD。④哺乳,子宮體軟、子宮肌壁薄,放置時(shí)脫落,反復(fù)置器有可能損傷子宮,對(duì)子宮體軟的病例,及時(shí)宮頸注射 10U縮宮素。即時(shí)B超檢查固定線結(jié)如臨近漿膜,即時(shí)取出放置器。

二、結(jié)果

1.放置情況 389例中,194例(50%)順利放置。 156例(40%)置器時(shí)進(jìn)入宮腔困難,其中子宮頸內(nèi)口形成“高門檻”者 58例(37%),宮頸暴露困難者 39例(25%),子宮過(guò)度屈曲者 59(38%),經(jīng)上述處理后均成功放置。39例(10%)因子宮體軟,經(jīng)宮頸注射縮宮素后,成功放置。

2.術(shù)后即時(shí)B超檢查 檢查宮底漿膜至IUD第一個(gè)銅套上緣的距離,382例放置位置正確,為 1.6～2.2或小結(jié)位于宮底肌層 0.7～0.8cm。2例距離 ＜1cm,即時(shí)取出,1個(gè)月后再次放置 IUD。5例距離 ＞2.2cm,重新放置 IUD。

3.術(shù)后復(fù)查 所對(duì)置器婦女均于術(shù)后1,3月來(lái)站 B超復(fù)查,無(wú)IUD脫落及異位;6,12月來(lái)站復(fù)查或電話隨訪,無(wú)脫落,有 1例帶器妊娠。

三、討論

吉妮柔適 IUD能適應(yīng)宮腔形態(tài),可用于宮腔 ＞9cm或＜5.5cm婦女避孕[3],其良好的避孕效果和較少的副反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)得到廣泛證實(shí)[4,5]。剖宮產(chǎn)后婦女由于子宮瘢痕的存在以及與腹壁或周圍組織的粘連等,使子宮解剖位置和形態(tài)特征發(fā)生改變,尤其是兩次以上剖宮產(chǎn)史者子宮多變狹長(zhǎng),子宮與腹壁粘連使子宮過(guò)度前屈,再加上子宮切口愈合不良、肌纖維較薄,在放置IUD時(shí),存在著放置不到位和導(dǎo)致子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[6],增加了放置術(shù)難度和安全隱患。置器 B超檢測(cè)下術(shù)前能充分了解子宮的形態(tài),宮腔、宮頸長(zhǎng)度以及子宮傾屈度,術(shù)中及時(shí)掌握 IUD在宮腔內(nèi)位置,確保 IUD放置正確;在B超監(jiān)測(cè)下放置IUD可保證置器質(zhì)量、消除安全隱患[7]。

本站在B超監(jiān)測(cè)下為 389例兩次以上剖宮產(chǎn)史婦女放置吉妮柔適 IUD均取得良好效果,隨訪 1年,無(wú)脫落和異位,帶器妊娠 1例,帶器妊娠率(0.26%)低于傳統(tǒng)放置方法的近期脫落率(1.01%)和帶器妊娠率(1.01%)[8]。全程 B超監(jiān)測(cè)既保證了置器質(zhì)量又消除了安全隱患,是較好的輔助方法。

1 魯樹坤.現(xiàn)代超聲診斷學(xué).湖南：科學(xué)技術(shù)出版社,1996：533.

2 周永昌,郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué).第 4版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社,2003：1310.

3 國(guó)家計(jì)劃生育委員會(huì)科學(xué)技術(shù)司.常用計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)常規(guī),2003.

4 吳尚純.宮內(nèi)節(jié)育器的開發(fā)和應(yīng)用現(xiàn)狀.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2003,(6)：323～324.

5 吳尚純,吳明輝,經(jīng)小平,等.吉妮 IN與 TCu380A IUD三年觀察結(jié)果.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2000,8(9)：418～419.

6 方愛華.宮內(nèi)節(jié)育器異位腹腔 20例分析.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2009,17(11)：685.

7 周立曉,劉英,尹華,等.B超監(jiān)測(cè)下吉妮 IN IUD的臨床效果觀察.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2007,15(12)：737～739.

8 陳麗萍.剖宮產(chǎn)史婦女放置兩種 IUD臨床效果觀察.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2004,12(12)：750～751.