吳明輝 李 堅(jiān)

經(jīng)陰道宮腔手術(shù)是婦產(chǎn)科、計(jì)劃生育科最常實(shí)施的手術(shù),包括放置與取出宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)、負(fù)壓吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)、清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡術(shù)前放置舉宮器等。臟器損傷是其嚴(yán)重并發(fā)癥,施術(shù)者了解臟器損傷的危害、原因和技術(shù)防范,可及時(shí)診斷和治療,減少臟器損傷的發(fā)生,將危害程度降至最低。

一、經(jīng)陰道宮腔手術(shù)并發(fā)臟器損傷的危害

1.子宮損傷

(1)子宮不全性損傷：僅為子宮肌層損傷而漿膜層完整,但有時(shí)還可形成子宮肌壁間血腫,血腫大時(shí)需開腹手術(shù)。

(2)子宮完全性損傷：分單純性子宮損傷(子宮肌層及漿膜層均損傷)和復(fù)雜性子宮損傷(可引起子宮出血、盆腹腔內(nèi)出血、闊韌帶血腫、盆腹腔臟器損傷)。前者常無臨床癥狀和體征,預(yù)后較好。后者常因同時(shí)有其它臟器損傷而有嚴(yán)重不良后果。

(3)宮頸裂傷：可引起術(shù)中、術(shù)后出血。

2.盆腹腔內(nèi)出血及闊韌帶血腫 盆腹腔內(nèi)出血多時(shí)可引起出血性休克,需開腹手術(shù)。闊韌帶血腫大時(shí)也需開腹手術(shù)。

3.輸卵管、卵巢損傷 施術(shù)者在宮腔手術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮角部損傷,將負(fù)壓吸管、胎盤鉗、取環(huán)鉤、取器鉗等手術(shù)器械從宮角損傷處進(jìn)入盆腔,而將輸卵管、卵巢反吸或夾至宮腔內(nèi),甚至把卵巢誤認(rèn)為“胎頭”反復(fù)鉗夾,可導(dǎo)致卵巢和卵巢門血管的嚴(yán)重?fù)p傷。

4.膀胱損傷 施術(shù)者未及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮前壁損傷,將手術(shù)器械進(jìn)入盆腔操作而誤傷膀胱,甚至將 IUD置入膀胱內(nèi)。受術(shù)者有剖宮產(chǎn)切口愈合不良史或于切口瘢痕處妊娠,由于局部肌層菲薄,更易引起膀胱損傷。

5.腸管損傷 施術(shù)者在宮腔手術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮損傷,將手術(shù)器械從子宮損傷處進(jìn)入盆腹腔操作而誤傷腸管,并可繼發(fā)盆腹腔嚴(yán)重感染、感染中毒性休克,DIC,盆腹腔粘連和腸梗阻。

6.繼發(fā)輸尿管損傷 由于輸尿管盆腔段部分血運(yùn)來自卵巢門血管,當(dāng)卵巢及卵巢門血管嚴(yán)重?fù)p傷時(shí),可引起該段輸尿管缺血、壞死,繼發(fā)輸尿管瘺,甚至需切除該側(cè)腎臟。

7.IUD嵌頓及異位

(1)IUD嵌頓：放置 IUD致子宮不全損傷,可使 IUD部分嵌頓而引起出血和疼痛,并導(dǎo)致取器困難;也可使 IUD完全嵌入肌層,導(dǎo)致取器失敗。

(2)IUD異位：放置 IUD致子宮完全損傷,而將 IUD置入膀胱、盆腹腔和腹膜外,導(dǎo)致取器失敗。異位于膀胱的 IUD還可引起血尿,泌尿系感染,甚至形成膀胱結(jié)石。異位于腹腔的閉合型IUD可使腸管嵌入而導(dǎo)致腸壞死和腸梗阻。異位于腹腔的開放型IUD頂端可嵌入腸管導(dǎo)致腸瘺。

二、經(jīng)陰道宮腔手術(shù)并發(fā)臟器損傷的原因

1.受術(shù)者有高危因素

(1)年齡≤20歲者子宮發(fā)育不良,手術(shù)疼痛耐受性差,術(shù)時(shí)不能與醫(yī)生配合。

(2)年齡≥50歲或絕經(jīng) 1年以上者,雌激素水平低,子宮體、宮頸、陰道萎縮,手術(shù)操作困難。

(3)哺乳期或長期應(yīng)用甾體避孕藥,內(nèi)源性雌激素水平低,子宮柔軟,子宮肌層薄,子宮萎縮。

(4)剖宮產(chǎn)術(shù)后、較大肌壁間或黏膜下肌瘤剔除術(shù)后,子宮柔軟、子宮壁形成薄弱點(diǎn)。剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠,胚囊附著部位肌層菲薄,甚至部分絨毛植入肌層則更易損傷。

(5)足月分娩后半年內(nèi)有引流產(chǎn)史及 1年內(nèi)有 2次或 2次以上流產(chǎn)史,子宮復(fù)舊差,子宮柔軟。

(6)生殖道發(fā)育異常,如陰道不全橫隔、雙陰道,常因不易暴露宮頸,增加手術(shù)難度。先天性宮頸發(fā)育不良常因?qū)m頸與宮腔方向扭曲導(dǎo)致手術(shù)器械難以進(jìn)入宮腔。雙子宮畸形,兩個子宮內(nèi)側(cè)肌壁均相對薄而軟,易于損傷。

(7)子宮位置過度傾屈或因子宮與腹壁粘連而致手術(shù)器械不易進(jìn)入宮腔。

(8)宮頸暴露困難,如脊椎、下肢、骨盆病變致膀胱截石位困難者,陰道手術(shù)操作困難。

(9)有子宮損傷史易在原損傷處再次損傷。

2.施術(shù)者原因

(1)技術(shù)不熟練,手術(shù)操作用力過大,手術(shù)器械進(jìn)入宮腔速度過快、過深。

(2)未查清子宮位置狀況,導(dǎo)致操作方向錯誤。

(3)對宮腔手術(shù)并發(fā)臟器損傷的危害認(rèn)識不足,警惕性不高。

(4)經(jīng)驗(yàn)不足致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)單純性子宮損傷而繼續(xù)手術(shù)操作,導(dǎo)致子宮復(fù)雜性損傷及相鄰臟器損傷。

(5)施術(shù)者發(fā)現(xiàn)子宮損傷而隱瞞病情,轉(zhuǎn)他人或轉(zhuǎn)院手術(shù),導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷。

3.手術(shù)本身原因 經(jīng)陰道宮腔手術(shù)為盲視操作,手術(shù)有一定難度。施術(shù)者需經(jīng)數(shù)年培訓(xùn),才能具有嫻熟的操作技能,勝任高危經(jīng)陰道宮腔手術(shù)。

三、經(jīng)陰道宮腔手術(shù)并發(fā)臟器損傷的診斷

1.子宮損傷

(1)子宮不全損傷、肌壁間血腫：①手術(shù)器械部分穿入子宮肌層,在肌壁間操作,感到操作范圍明顯受限,無三角形宮腔的感覺。②檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷部位壓痛明顯。③B超檢查提示肌壁間有液性無回聲區(qū),可協(xié)助診斷。

(2)單純性子宮損傷：①常無臨床癥狀或僅有輕度下腹痛。②施術(shù)者在操作中有“落空感”或“無底感”。③手術(shù)器械進(jìn)入宮腔深度超過原探測深度,或與孕齡、婦科檢查子宮大小不相符。④手術(shù)操作中感到器械進(jìn)入宮腔方向與原婦科檢查子宮位置不符。⑤借助B超檢查,發(fā)現(xiàn)子宮漿膜層中斷與部分缺損可確診。⑥腹腔鏡下可見舉宮器突出于子宮漿膜層外。⑦宮腔鏡手術(shù)器械插入時(shí)有“落空感”或超出宮腔深度。⑧膨?qū)m液進(jìn)入過快,流出液體量明顯少于進(jìn)入量,而膨?qū)m效果不佳。⑨宮腔鏡下可見宮壁損傷或見到腹膜、腸管等盆、腹腔內(nèi)臟器可確診。

(3)復(fù)雜性子宮損傷：①除有以上異常情況外,有內(nèi)出血和其它臟器損傷的癥狀和體征。②用吸管進(jìn)行負(fù)壓吸引時(shí),感到空蕩而滑,吸不出組織,甚至無出血,應(yīng)警惕吸管是在宮腔外(盆、腹腔內(nèi))操作,導(dǎo)致盆腹腔臟器損傷。③術(shù)中吸出或夾出異常組織如脂肪、膀胱壁、腸壁、輸卵管、卵巢組織等可確診為子宮損傷合并盆腹腔臟器損傷。如異常組織為喇叭口樣組織可能為輸卵管傘;灰白色組織可能為卵巢;片狀肉粉色組織,一面為漿膜而另一面為毛茸狀的黏膜可能為腸壁組織;兩面均光滑的片狀組織可能是膀胱壁;淡黃色組織放在溫水盆中浮在水面上,用平鑷夾時(shí)在水面上可見到小油珠,應(yīng)考慮為母體的脂肪(來自大網(wǎng)膜、腸系膜、脂肪垂等),而不可能是胎體的(胎兒脂肪在 26周后形成)。對吸夾出的異常組織難以辨認(rèn)時(shí)應(yīng)請病理科醫(yī)師會診。

(4)宮頸裂傷：擴(kuò)張宮頸困難、阻力大,突感松弛、陰道出血多,呈鮮紅色,有時(shí)可見宮頸有裂傷。

2.盆、腹腔內(nèi)出血及闊韌帶血腫 ①盆腹腔內(nèi)出血時(shí),受術(shù)者感下腹部有劇烈疼痛,下腹部檢查有明顯壓痛、反跳痛、肌緊張,內(nèi)出血量多時(shí),腹部叩診可出現(xiàn)移動性濁音。②B超提示盆腹腔內(nèi)積液可協(xié)助診斷。③有闊韌帶血腫時(shí),婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮偏向一側(cè),另一側(cè)可觸及包塊(術(shù)前檢查無此包塊),局部壓痛明顯。

3.輸卵管、卵巢損傷 ①術(shù)中將輸卵管、卵巢吸入宮腔時(shí),受術(shù)者會感到該側(cè)宮角有明顯的牽拉痛,術(shù)者夾到卵巢時(shí)會有夾胎頭樣感覺,應(yīng)警惕輸卵管和卵巢損傷。②在宮頸口見到輸卵管傘或夾出卵管、卵巢組織時(shí)可確診。③B超提示宮角有損傷,宮腔內(nèi)有圓型異常回聲可協(xié)助診斷。

4.膀胱損傷 ①在負(fù)壓吸引時(shí)吸出淡黃色尿液而未能吸出妊娠組織時(shí)應(yīng)警惕膀胱損傷。②吸、夾出膀胱壁組織可確診。③B超提示膀胱壁有中斷和缺損可協(xié)助診斷。

5.腸管損傷 ①除腹痛外常伴有進(jìn)行性腹脹。腹部除有壓痛、反跳痛、肌緊張外叩診可發(fā)現(xiàn)肝濁音界消失,腹部X光透視膈下可見游離氣體。②吸、夾出腸壁組織、腸管內(nèi)容物,如糞渣或蛔蟲等可確診。

6.繼發(fā)輸尿管損傷 ①有輸卵管、卵巢組織被吸或夾至宮腔時(shí),應(yīng)仔細(xì)檢查該側(cè)靠近卵巢門的輸尿管盆腔段有無出血及滲血,警惕繼發(fā)輸尿管瘺(輸尿管盆腔段部分血運(yùn)來自卵巢),必要時(shí)請泌尿外科醫(yī)師會診。②輸尿管造影可明確診斷。

7.IUD嵌頓及異位

(1)IUD嵌頓：①取器時(shí)感到已鉤住或夾住IUD而難以取出,應(yīng)考慮為IUD嵌頓。②B超、宮腔鏡、子宮輸卵管碘油造影檢查提示部分IUD在宮腔內(nèi),部分嵌入肌層可確診。

(2)IUD異位：①受術(shù)者常有以下病史,應(yīng)警惕 IUD異位。在哺乳期、產(chǎn)后、引流產(chǎn)后、人工流產(chǎn)時(shí)放置 IUD;手術(shù)中、手術(shù)后有腹痛;帶器妊娠而終止妊娠卻未能取出或排出IUD;反復(fù)多次取器失敗等。②婦科檢查在穹隆部觸及異位于直腸子宮陷凹的IUD。③B超檢查顯示 IUD在子宮外可確診。④X線透視或攝片發(fā)現(xiàn) IUD位置多變(俗稱“IUD外游”),或IUD位置高于骶髂連線、低于恥骨聯(lián)合或偏向盆腔側(cè)壁均應(yīng)考慮IUD異位子宮外。⑤子宮輸卵管碘油造影及 CT檢查可確診。CT檢查還可確診異位于后腹膜的 IUD。⑥開腹探查或腹腔鏡探查不但可確診IUD異位,同時(shí)可取出異位盆腹腔的IUD。

(3)IUD異位腹腔內(nèi)并引起腸梗阻：①患者除有以上癥狀和體征外,出現(xiàn)腹痛、腹脹、停止排便及排氣,有時(shí)還出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。②檢查腹部膨隆,有明顯的壓痛、反跳痛,腸鳴音弱并可聞氣過水聲。③B超、X線檢查見異位的IUD并見腸管擴(kuò)張,有多個液平面可確診。

四、經(jīng)陰道宮腔手術(shù)并發(fā)臟器損傷的處理

1.子宮損傷

(1)子宮不全損傷：肌壁間血腫確診后應(yīng)立即停止手術(shù)操作,大多數(shù)可以給予縮宮劑及抗生素保守治療,如宮腔內(nèi)妊娠組織未吸出,在觀察 3～5d后由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師在B超監(jiān)導(dǎo)下手術(shù)或改行藥物流產(chǎn)。較大的肌壁間血腫需開腹手術(shù)。

(2)單純子宮損傷：一般采用保守治療,給予縮宮素及抗生素。如宮腔內(nèi)妊娠組織尚未吸出或未清除完全,但不伴有活動性大量出血,在術(shù)后保守治療觀察 3～5d后改藥物流產(chǎn),或由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師避開原損傷處再次操作或在 B超監(jiān)導(dǎo)下手術(shù)。如有多量出血,則在B超監(jiān)導(dǎo)下手術(shù),并做好開腹手術(shù)準(zhǔn)備。

(3)復(fù)雜性子宮損傷：應(yīng)盡早進(jìn)行腹腔鏡或剖腹探查術(shù),術(shù)中根據(jù)子宮損傷部位、程度,有無感染和宮腔內(nèi)容物是否清除干凈而采取不同術(shù)式。如胚胎及妊娠組織尚未清除干凈,應(yīng)避免在破口處進(jìn)行吸引及刮宮術(shù),在腹部術(shù)者指導(dǎo)下或在腹腔鏡監(jiān)導(dǎo)下經(jīng)陰道手術(shù),清除宮腔內(nèi)殘留組織,再實(shí)施子宮修補(bǔ)術(shù)。子宮損傷嚴(yán)重、多處損傷或合并有感染,應(yīng)行子宮切除術(shù)。剖腹探查術(shù)中必須探查腸管、膀胱、附件、輸尿管盆腔段周圍血管等處有無損傷,以免漏診而造成嚴(yán)重后果。發(fā)現(xiàn)臟器損傷及時(shí)修補(bǔ),必要時(shí)請外科醫(yī)師協(xié)助處理。根據(jù)受術(shù)者要求和子宮損傷程度決定是否同時(shí)行絕育術(shù)或子宮切除術(shù)。

(4)宮頸裂傷：宮頸裂傷較大、出血多,應(yīng)用腸線進(jìn)行縫合。

2.盆腹腔內(nèi)出血、闊韌帶血腫 盆腹腔內(nèi)出血多時(shí),常為子宮多處嚴(yán)重?fù)p傷或合并其它臟器損傷,應(yīng)仔細(xì)檢查后再作處理。闊韌帶血腫應(yīng)清除血腫。巨大的血腫常系子宮側(cè)壁嚴(yán)重?fù)p傷和子宮旁大血管損傷引起,必要時(shí)需作子宮切除術(shù)。

3.輸卵管、卵巢損傷 輸卵管輕度挫傷不必處理,嚴(yán)重?fù)p傷應(yīng)切除該側(cè)輸卵管。卵巢輕度損傷,切除部分卵巢,卵巢及卵巢門血管嚴(yán)重?fù)p傷應(yīng)切除該側(cè)附件。

4.膀胱損傷 用 2/0～3/0可吸收縫線全層縫合,嚴(yán)重?fù)p傷請外科醫(yī)師處理。

5.腸管損傷 腸管漿膜層及淺肌層損傷,可用細(xì)絲線作漿肌層內(nèi)翻式間斷縫合。腸管全層損傷應(yīng)行修補(bǔ)手術(shù),多處、嚴(yán)重的腸管損傷應(yīng)請外科醫(yī)生進(jìn)行部分腸管切除術(shù)及腸管端端吻合術(shù)。術(shù)后禁食并留置胃腸減壓管。腸內(nèi)容物污染盆腹腔應(yīng)進(jìn)行清洗,并留置引流管,術(shù)后給予抗生素治療,以防繼發(fā)盆腹腔感染,感染中毒性休克、DIC、盆腹腔粘連和腸梗阻。

6.繼發(fā)輸尿管損傷 卵巢和卵巢門嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)應(yīng)請泌尿科醫(yī)師會診,仔細(xì)檢查輸尿管盆腔段的血管有無損傷。繼發(fā)輸尿管瘺時(shí)請泌尿科醫(yī)師決定行輸尿管吻合術(shù)還是切除該側(cè)腎臟。

7.IUD嵌頓及異位

(1)環(huán)形 IUD部分嵌頓,可剪斷 IUD后拉絲取出,或在宮腔鏡下取出;T型IUD部分嵌頓,可夾住IUD縱臂,向內(nèi)進(jìn)入1cm,旋轉(zhuǎn)后取出。IUD完全嵌頓于子宮肌層,無法從宮腔取出,無臨床癥狀可不予取出,或在腹腔鏡下或開腹切開子宮肌壁取出。

(2)異位于直腸子宮陷凹的IUD,可切開后穹隆取出。異位于盆腹腔的 IUD,可在腹腔鏡下或開腹取出;異位于后腹膜的 IUD,需開腹后從后腹膜取出。

(3)IUD異位腹腔并發(fā)腸梗阻時(shí),嵌入閉合型IUD的腸管和系膜未見壞死,也未見 IUD壓跡處損傷時(shí),可將 IUD剪斷,如擴(kuò)張的腸管立即恢復(fù),色澤正常,可保守治療。嵌入閉合型IUD的腸管及系膜有壞死時(shí),應(yīng)切除壞死的腸管及系膜,行腸管吻合術(shù),術(shù)后胃腸減壓,抗感染。

(4)異位腹腔的開放型 IUD頂端導(dǎo)致腸瘺,處理見腸管損傷。

五、經(jīng)陰道子宮腔手術(shù)并發(fā)臟器損傷的技術(shù)防范

1.加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練 可握鉛筆模仿練習(xí)宮腔吸引動作,要求保持固定的方向,進(jìn)退幅度在 5cm內(nèi),轉(zhuǎn)動角度要達(dá)到 360°。熟知經(jīng)陰道宮腔手術(shù)并發(fā)子宮損傷的“危險(xiǎn)信號”及能引起哪些臟器損傷等。

2.將有子宮損傷高危因素的手術(shù)作為重點(diǎn)手術(shù),由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師承擔(dān)手術(shù)。

(1)子宮柔軟易于損傷者：可在術(shù)前注射宮縮素。

(2)宮頸不易擴(kuò)張者：術(shù)前舌下含服或陰道內(nèi)置卡前列甲酯 0.5mg;術(shù)前口服米索前列醇 0.4mg;術(shù)前肛門置宮術(shù)安栓;宮頸阻滯麻醉;宮頸管注入利寧凝膠等或改用藥物流產(chǎn)。

(3)疼痛耐受性差,不易與醫(yī)生配合者：可由經(jīng)培訓(xùn)的麻醉師給予鎮(zhèn)痛麻醉,再實(shí)施手術(shù),如丙泊酚靜脈麻醉或術(shù)前給鎮(zhèn)痛劑等。

(4)絕經(jīng)期婦女取器：術(shù)前 1周頓服 4～5mg尼爾雌醇或補(bǔ)充少量短效雌激素,或給予宮頸阻滯麻醉、宮頸管注入利寧凝膠改善宮頸條件。

(5)剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠：在做好開腹手術(shù)準(zhǔn)備下,由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師手術(shù)或局部注射甲氨蝶呤(MTX)后手術(shù)。一旦發(fā)生大出血,經(jīng)腹切開子宮,取出妊娠物后行子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù),或經(jīng)腹子宮切除術(shù)。有條件的醫(yī)院可采用雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后宮腔鏡手術(shù)或清宮術(shù)。

(6)宮頸暴露困難：膀胱截石位困難者改用藥物流產(chǎn)。子宮過度傾屈,可手法糾正或鉗夾宮頸前、后唇,向外牽拉予以糾正。

(7)生殖道發(fā)育異常合并妊娠：由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師手術(shù)操作或在B超監(jiān)導(dǎo)下手術(shù),也可采取藥物流產(chǎn)。

3.施術(shù)者應(yīng)按手術(shù)常規(guī)進(jìn)行規(guī)范宮腔操作,困難手術(shù)在B超監(jiān)導(dǎo)下手術(shù)。改進(jìn)手術(shù)器械,如腹腔鏡的舉宮器改進(jìn)為舉宮棒、舉宮杯;吸管改進(jìn)為柔軟的塑料管等,以避免損傷。

4.可疑子宮損傷應(yīng)停止手術(shù)操作,請有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師確診。避免復(fù)雜性子宮損傷和合并其它臟器損傷發(fā)生。

5.發(fā)生子宮損傷及合并其它臟器損傷及時(shí)診斷,正確處理。切忌施術(shù)者隱瞞病情,貽誤診治造成嚴(yán)重不良后果。

施術(shù)者只要做好技術(shù)防范,認(rèn)真、規(guī)范實(shí)施每一例宮腔手術(shù),經(jīng)陰道宮腔手術(shù)并發(fā)臟器損傷是可以避免的。