趙 麗,王良濱

(北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院,北京 100029)

知情同意原則是臨床上處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則之一。其基本內(nèi)容是:臨床醫(yī)師在為病人作出診斷和治療方案后,必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療決策、病情預(yù)后及診治費(fèi)用等方面真實(shí)、充分的信息,尤其是診療方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損傷、風(fēng)險、不可預(yù)測的意外及其他可供選擇的診療方案及其利弊等信息,使病人或其家屬經(jīng)深思熟慮自主做出選擇,并以相應(yīng)方式表達(dá)其接受或拒絕此種診療方案的意愿和承諾,在得到患者明確承諾后,才可最終確定和實(shí)施由其確認(rèn)的診治方案。[1]

中國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入知情同意原則是一個進(jìn)步,充分尊重了病患的知情權(quán)和自主選擇權(quán),有助于在病患和醫(yī)護(hù)人員中建立起一種平等的關(guān)系,有助于最佳醫(yī)療方案的實(shí)施,從而最終有利于病患和醫(yī)護(hù)雙方的利益。它的本意應(yīng)該是使病患免受輕率而不負(fù)責(zé)任的醫(yī)療傷害,并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)聲明。例如北京產(chǎn)婦母子雙亡的悲劇,充分說明臨床上對知情同意原則存在著認(rèn)知上的誤區(qū),使得醫(yī)療實(shí)踐中知情同意原則的實(shí)施流于表面化和形式化。

1 知情同意原則的宗旨是以“病人為中心”

知情同意原則是一種精神,即以病人為中心。正確貫徹知情同意原則的前提是全面理解“以病人為中心”。

1.1 “以病人為中心”的科學(xué)解讀

“以病人為中心”,就要一切從病人的長遠(yuǎn)利益和根本利益出發(fā),保障當(dāng)事人的權(quán)益。知情同意的本質(zhì)在于做到道德上的“善”,最大限度地保護(hù)患者的生命和健康,這是它的本質(zhì)所在,法律程序、制度條文只不過是保障它得以實(shí)現(xiàn)的形式。離開了道德,法律就可能變成僵死的教條,甚至可能成為不負(fù)責(zé)任者的借口。和諧的醫(yī)患關(guān)系,既需要以法律制度為保障,也需要以道德關(guān)懷為基礎(chǔ)。

在北京產(chǎn)婦母子雙亡事件中,醫(yī)方不實(shí)施手術(shù)的理由就是患者家屬不同意簽字,醫(yī)方顯然將目前我國法律法規(guī)中的手術(shù)簽字制度當(dāng)作了教條。倫理上的知情同意要求醫(yī)務(wù)人員優(yōu)先考慮患者的生命健康權(quán)利,當(dāng)患者或其家屬的知情選擇對其生命健康不利,危及患者的生命安危時,醫(yī)務(wù)人員需要勇于承擔(dān)風(fēng)險,充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的特殊干涉權(quán),竭力捍衛(wèi)患者的生命健康權(quán)利。

醫(yī)學(xué)以救死扶傷為核心價值,人的生命權(quán)應(yīng)是至上的,保證人的生命健康最重要,無論有多少理由,都是人道主義優(yōu)先。按照常理,醫(yī)院本來就是救死扶傷的地方,給危重病人及時手術(shù)是天經(jīng)地義的事。但是此時醫(yī)院卻把“制度”、“簽字”放在首位,導(dǎo)致失去搶救機(jī)會,致使母子雙亡。其實(shí)這是對于知情同意原則的錯誤理解,是沒有弄清是堅持制度重要,還是堅持以病人為中心、救死扶傷、搶救生命重要的表現(xiàn)。

可見,對知情同意的理解不能僅僅局限于“手術(shù)簽字”。手術(shù)簽字僅僅是一種程序,是知情同意原則的具體表現(xiàn)形式,是知情同意原則的最低要求,它體現(xiàn)了對患者生命健康權(quán)的尊重和維護(hù)。而人的“生命權(quán)”才是知情同意原則的目的。我們的初衷是要通過前者這個形式、手段,達(dá)到后者這個最終目的。當(dāng)“知情同意權(quán)”與“生命權(quán)”發(fā)生沖突時,不用說,應(yīng)該放棄“知情同意權(quán)”這個手段,而選擇直接保護(hù)“生命權(quán)”這個最終目的。反過來,為了手段而放棄目的,也就是說,為了“知情同意權(quán)”而放棄“生命權(quán)”,從邏輯上來說,是本末倒置、舍本逐末,從倫理上來說,是非人性。

1.2 正確理解醫(yī)療風(fēng)險

賦予患者“知情同意權(quán)”的初衷和最終目的,應(yīng)該是使病患免受輕率而不負(fù)責(zé)任的醫(yī)療傷害,是為了保障患者的生命權(quán),而不是為了減輕醫(yī)生在治療過程中的責(zé)任,不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)聲明,更不是為了給人的生命權(quán)設(shè)置人為的障礙。知情同意程序不能成為醫(yī)務(wù)人員推卸應(yīng)負(fù)責(zé)任的手段和憑據(jù),某一診治雖經(jīng)病人或其家屬知情同意,但醫(yī)務(wù)人員因行為過錯而造成對病人的傷害,仍要承擔(dān)相應(yīng)的道德責(zé)任或法律責(zé)任。

正反兩方面的教訓(xùn)表明,以疾病為中心或以醫(yī)生為中心的醫(yī)患關(guān)系模式行不通,只有“以病人為中心”才能促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的可持續(xù)發(fā)展,構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。[2]

2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通是避免醫(yī)療糾紛的一個重要途徑

“以病人為中心”的原則十分強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通,強(qiáng)調(diào)診斷與治療應(yīng)該了解患者的生活條件與社會環(huán)境以及疾病產(chǎn)生過程中病人的心理狀態(tài),并形成“以病人為中心”的治療思維,即盡快實(shí)現(xiàn)從生物醫(yī)學(xué)模式向生物 -心理 -社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。目前我國醫(yī)療領(lǐng)域醫(yī)患關(guān)系日趨緊張,醫(yī)患糾紛急劇增多。對諸多案例的分析表明,相當(dāng)比例的醫(yī)患糾紛,甚至醫(yī)療訴訟,根本原因并不在于醫(yī)生醫(yī)療水平低下,而是因?yàn)闇贤ú粫?醫(yī)患之間對于病情和治療方案存在著深深的誤解。因此,加強(qiáng)醫(yī)患溝通是避免醫(yī)療糾紛的一個重要途徑。

2.1 溝通是信息的傳播,意義的傳遞,如果信息未傳遞到既定對象,則沒有溝通可言

知情同意權(quán),是說患者必須是在知情的前提下做出同意或者不同意的表示?；颊叩闹闄?quán)同時又是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)。醫(yī)方提供信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和充分性,特別是醫(yī)方應(yīng)該向病人或其家屬真實(shí)、詳細(xì)地說明病情信息,告知預(yù)后情況,提供各種實(shí)際上可能給予的醫(yī)療方案,解釋清楚各種治療方案的可知后果,這都有賴于醫(yī)務(wù)人員豐富的專業(yè)知識、經(jīng)驗(yàn)及高尚的醫(yī)德信念和修養(yǎng)。如果醫(yī)方的告知不充分、不真實(shí)、不及時、不精確,導(dǎo)致患者無法正確行使同意的權(quán)利,就是所謂的誤導(dǎo)患者,也就是說存在著告知缺陷,那么,醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不可推卸的責(zé)任。

2.2 溝通的信息不僅要被傳達(dá)到,而且還要被充分的理解

讓病人理解與提供足夠病情資料是同等重要的,使病人全面了解診治決策的利與弊,為合理選擇奠定真實(shí)可靠的基礎(chǔ)。盡管從醫(yī)院來說,它已經(jīng)盡到了告知義務(wù),但并不能確認(rèn)患者對所提供的信息的充分理解。對文化水平低、自主能力弱的病人,醫(yī)生有義不容辭幫助和教育的義務(wù),而不是簡單地強(qiáng)迫病人接受自己的觀點(diǎn)和意見。有效的溝通并非雙方達(dá)成一致意見,而是準(zhǔn)確地理解信息的含義。因此,溝通是一個雙向、互動的信息傳遞和反饋過程。

3 溝通中需注意的兩個問題

有學(xué)者總結(jié)我國醫(yī)患溝通中的主要不良表現(xiàn)為三個“太少”,[3]即“說得太少”,醫(yī)師不愿意回答患者提出的問題,也不主動解說與疾病相關(guān)的問題;“問得太少”,“問”作為醫(yī)師最基本的掌握病情的手段,卻沒能得到很好的使用,導(dǎo)致了患者對醫(yī)師信任度的降低,更無法全面掌握患者的病情,引發(fā)醫(yī)療安全隱患;“聽得太少”,醫(yī)師不認(rèn)真、不仔細(xì)傾聽患者陳述,忽略了一些重要的信息,出現(xiàn)誤診,導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。[4]因此,在醫(yī)療實(shí)踐中,尤其要注意溝通的態(tài)度和語言問題。

3.1 溝通的態(tài)度

醫(yī)務(wù)人員的溝通愿望和溝通態(tài)度往往是決定醫(yī)患溝通成敗或效果的關(guān)鍵。醫(yī)務(wù)人員的談吐、口才等溝通的技巧固然關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的理念是否能充分表達(dá),然而醫(yī)務(wù)人員所表現(xiàn)出來的態(tài)度,對于接受溝通的另一方更具有影響力。醫(yī)務(wù)人員溝通時應(yīng)熱忱地表達(dá)自己對于患者的關(guān)心,希望為患者尋求最好的治療與處理方法,讓患者及其家屬體會到醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的重視,感受到醫(yī)務(wù)人員的真誠。

3.2 溝通的語言

語言作為人們互動的最基本的工具,在醫(yī)患溝通中具有無以替代的作用,甚至與患者疾病的轉(zhuǎn)歸效果有直接關(guān)系。

語言交流時要簡潔明確,思路清晰,條理性強(qiáng),重點(diǎn)突出,應(yīng)盡量使用通俗易懂的語言,便于病人理解,避免使用傷害性語言,防止患者產(chǎn)生恐懼心理。同時,在交談溝通中不對他人的治療妄加評論,正確認(rèn)識不同條件下的不同診斷和治療,尊重和保護(hù)同行。在治療過程中盡量少使用“肯定、絕對、百分之百”等詞語,因?yàn)獒t(yī)學(xué)的復(fù)雜性因素要求給自己留有余地。[5]

[1] 李玉珍.醫(yī)學(xué)與生命倫理[M].北京:科學(xué)出版社,2003.

[2] 黃成華.“以病人為中心”:和諧醫(yī)患關(guān)系的核心理念[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2008,21(6):52.

[3] 戴曉婧,謝峻,王琳,等.我國醫(yī)患溝通的不良表現(xiàn)及對策[J].解放軍醫(yī)院管理,2009,(7):680.

[4] 耿玉如.防止因醫(yī)患溝通不當(dāng)而引發(fā)醫(yī)療糾紛[J].中華醫(yī)院管理,2002,18(4):226.

[5] 王米蘭,沃中東.加強(qiáng)醫(yī)患溝通落實(shí)知情同意[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,8:527.