張新慶

(北京協(xié)和醫(yī)學院生命倫理學研究中心,北京 100005)

1 循證生命倫理學的興起

“循證生命倫理學”(Evidence-based bioethics)是借助循證方法和理念,系統(tǒng)地搜集、整理經驗事實或證據,以便更好地識別、分析和解決生命倫理問題的一門學問。[1-2]循證生命倫理學的興起有如下兩方面的證據支持。

第一,20世紀 90年代以來,經驗性研究在生命倫理學中比重在增加。在有關生命倫理學的教科書和學術論文中,充斥著對特定科學技術的經驗性研究成果。通過對 9本國際生命倫理學期刊進行文獻定量分析后,Borry等人發(fā)現,在 1999年至 2003年發(fā)表的 4029篇論文中,有 10.8%(435篇)使用了經驗性研究,遠高于 1990年到 1996年間的 5.4%(126篇)。[3]在 《中國醫(yī)學倫理學》和《醫(yī)學與哲學》刊載的論文中,經驗研究成果的比重不小。這些經驗性研究可概括為如下方面:①通過問卷調查或訪談獲得特定人群(如科學家、患者或公眾)對某些倫理問題的認知和態(tài)度,有時被調查者的選取是跨文化的;②重大科學發(fā)現(或技術革新)往往會引發(fā)新的倫理爭論,或者加強了社會各界對已有倫理難題的深入討論;實際上,對最新科學事實的動態(tài)收集和系統(tǒng)整理乃研討前沿領域倫理問題的基本前提;③借助典型案例分析方法可有效地對散落在雷同道德現象中的倫理問題進行系統(tǒng)歸納,并加以全面準確的刻畫。盡管經驗性研究并非全新事物,但為“循證生命倫理學”的出現奠定基礎。

第二,循證生命倫理學是“循證醫(yī)學”(Evidencebasedmedicine)興起的衍生產物。20世紀 90年代初,美國 McMaster大學臨床流行病學、醫(yī)學信息學和生物統(tǒng)計學方面的研究人員成立了一個循證醫(yī)學研究小組,倡導了循證式研究范式,并于 1992年在《美國醫(yī)學會雜志》上率先使用了“循證醫(yī)學”一詞。[4]隨后,循證醫(yī)學方法和理念在國際醫(yī)療界迅速傳播。[5]循證醫(yī)學旨在正確地運用最佳證據,以便開展個性化、科學合理的臨床決策,它不排斥醫(yī)生的專業(yè)經驗,但更強調醫(yī)生經驗、病人訴求和系統(tǒng)性臨床證據三者之間的有機整合。它青睞于隨機對照方法、對以往經驗性研究結果的系統(tǒng)回顧與反思。在嚴格意義上講,任何一門學科探討都應是證據指向的,生命倫理學也不例外。事實上,已有學者試圖把循證醫(yī)學方法和理念引入到生命倫理學研究之中。通過對各利益攸關者(如病人、家庭、醫(yī)護人員等)觀念、利益和信念的考察,生命倫理學的范圍也擴大到了倫理評價的社會、文化方面。[6]有人更是認為,生命倫理學還應充分運用人類學、流行病學、心理學和社會學方法來描述那些具有一些倫理道德相關性的特定狀態(tài)。[7]一種頗有吸引力的學術增長點是:把生命倫理學研究植根于醫(yī)學知識和社會科學知識及其方法應用之中。“二戰(zhàn)”后《紐倫堡法典》的頒布和傳播,使生物醫(yī)學研究中的知情同意原則得到普遍認同,成為一個跨越文化邊界的倫理準則。在一個文化多元化的時代,循證式的研究有助于探索在不同文化語境下知情同意的模式和告知信息的方式。[8]

把循證方法和理念引入到生命倫理學研究意義重大。通常,生命倫理學被理解為一種規(guī)范倫理學,解決那些“應該是什么”和“應該如何做”之類的定性問題,而循證方法和理念有助于系統(tǒng)地搜集證據、更好地甄別證據的解釋力,從而在量的方面增加推理論證的有效性和科學性。可以說,循證倫理學的真正魅力在于:它在不斷倡導尋找證據,提供更好的論證,以及開展論證之間的比對分析。為簡便起見,筆者借助三個簡單的邏輯推理方式來表明循證方法和理念在生命倫理學研究方面的力量所在。第一,假設有證據 E和 E?,以及倫理論斷 H;比起 E?,E能更好地支持 H,那么 E就有更好的解釋力;第二,假設有兩類性質不同的證據 E和 E?,二者對人們提出或接受 H有截然相反的影響力,遵循證據的理念要求論證各方不應有意無意地忽視或貶低其中一類證據;第三,假設有兩類支持或反對程度不同的證據 E和 E?,對這兩類證據的加權系數不同就會顯著影響到人們提出或接受 H,遵循證據的理念要求論者客觀公正地對證據加以權重,不可隨意地主觀取舍。由此可知,在生命倫理學的分析論證中,對證據本身的深入“挖掘”是十分必要的,也是目前國內學者們的一個薄弱環(huán)節(jié)。循證方法和理念有助于研究者積極地尋找更多、更好的證據,并有利于營造一種實事求是的學術氛圍。生命倫理學對倫理論證和反論證的要求很嚴格,是一種基于論證的生命倫理學(argument-based bioethics)。[9]循證生命倫理學對現代生物醫(yī)藥領域的重大科學發(fā)現和技術進展具有高度的道德敏感性。

總之,循證生命倫理學有一定的證據支持,也有必要性。但是上述的分析論證似乎略顯單薄,人們至少可以從下列三方面加以質疑或拒斥。第一,生命倫理學向來就不排斥經驗性研究,尤其是描述倫理學,那么是否有必要標新立異,制造出“循證生命倫理學”這樣的時髦術語呢?第二,不應因循證醫(yī)學的流行就隨聲附和,把循證的方法和理念照搬到生命倫理學研究之中,更何況循證醫(yī)學也有理論上的困難或局限性;第三,循證生命倫理學的提法又復活了一些傳統(tǒng)的哲學命題:如何看待“事實判斷”與“價值判斷”之間的關系,“經驗論”能否成為規(guī)范倫理學之哲學基礎,等等。認同生命倫理學的學者也承認,若干重要的理論問題尚未得到深入細致地研討。[8]顯然一篇短文無法全面回答這些理論性問題,但本文仍希望在介入這些重要的理論命題過程中,探討循證生命倫理學的哲學基礎,以及進一步明確其適用范圍。

2 循證生命倫理學 VS自然主義之謬

循證生命倫理學面臨的首要理論挑戰(zhàn)就是所謂的“自然主義之謬”:現在社會學的奠基人之一 ——韋伯的“價值無涉論”較為清楚地表達了“自然主義之謬”的含義。韋伯主張:經驗事實是告知“是什么”或“怎么樣”,不教導“應當”,對應當的回答取決于價值導向的選擇。經驗實證科學應拒絕承擔價值判斷的任務。

針對循證生命倫理學的可能質疑有:循證方法適合于主要回答“是什么”的經驗性研究,但充足的科學事實或經驗證據均無助于回答諸如“應是什么”這樣的規(guī)范性問題,即從“實然”推導不出來“應然”;由此得出的結論是,循證分析有混淆“事實判斷”和“價值判斷”之嫌,可大致歸咎為“自然主義之謬”。這種論證過程及其結論均有很強的說服力,也贏得了相當多學者的支持。確實,在學理上循證生命倫理學有內在的缺陷,它似乎混淆了事實判斷和價值判斷的區(qū)分。但是,筆者的任務是要深入剖析這種看似無可挑剔的反對意見,以便為循證生命倫理學尋找一些“生存的理由”及“生存的空間”。

一般認為,由于倫理學涉及好壞或對錯的倫理結論,因此倫理結論主要應該是基于理性的推理。人類的某些“先驗的”觀念或原則常常會保證人類道德行為之普遍正當性。為此,倫理學也理應首先采用類似于演繹推理的方法,從普適的倫理原則出發(fā)考察具體的倫理問題,在具體情形下得出“該不該”或“應該如何做”之類的倫理評價。但休謨對此提出質疑,假若單憑理性就可以得出倫理結論,那么道德就成為理性的范疇之內,無須顧及當下的生活事件或道德現象中有挑戰(zhàn)性的經驗內容。為此,休謨區(qū)分了兩類理性:證明(演繹)和因果推理。他認為,道德并非來自解決觀念之間關系的演繹推理,道德也不是來自因果推理,“是”不能導致“應當”。休謨也不反對,倫理判斷離不開經驗事實,但有時也要付諸于道德直覺或感覺。

筆者不否認,生命倫理學基本上屬于規(guī)范性研究,借助于倫理論證來推導某種觀點,進行事實價值判斷,從事實判斷也推導不出價值判斷。僅僅是羅列具體的經驗事實或行動也不能成為倫理評價的基石,事實陳述不能證明價值判斷。從事實中推導道德結論的做法犯了邏輯錯誤。但是,價值判斷并不遠離事實判斷,證據就其本身而言并不能做出科學或倫理的決策,但全面準確地搜集和分析證據是相關決策的關鍵。事實上,生命倫理學歷來倡導要容納更多的經驗內容,要求有效地檢索科學和倫理的文獻,并運用嚴格的標準評價文獻中的證據。既然在“事實判斷”與“價值判斷”之間存在密不可分的聯(lián)系,那么“事實判斷”和“價值判斷”之間是否存在中間地帶?二者是否會呈現相互滲透的情形呢?

實踐是理解“是”和“應當”統(tǒng)一的關鍵。當人們給客觀事實特定附加條件,成為假定性的事實時,就能推導出“應當”或“應然”。從唯物辯證法的角度看,人類的道德生活實踐都不是從零開始,道德觀念或道德思維的形成離不開人們的道德實踐或行動。在人們的道德生活世界和道德觀念之間存在無法割裂的內在聯(lián)系。從鮮活的道德現象中總結、反思和提煉新的“后驗的”道德觀念也是很有可能的。在此,道德現象可以被理解為行動者潛在的或實際發(fā)生的某種行動,及其產生的潛在的或實際的后果之總稱,它可以是個別的或特殊的,也可以是普遍的或一般的。道德現象不同于自然現象,也區(qū)別于一般的社會現象。眾所周知,對自然現象或一般社會現象的剖析屬于自然科學和社會科學的范疇,要回答“實然”之類的問題。而且,對自然現象和社會現象的實然性分析論證難以推導出應然性結論。

人類社會在世代進化中形成了規(guī)范,即類似于康德講的先驗綜合判斷。這些先驗性的論斷預先設定在價值判斷中,以事實為基礎,但不可簡單還原到事實中去。因為,事實有真相和假象之分,個別和一般之別。經驗性研究呈現給人們的僅僅是一堆需要整理的數據和資料。這些不同來源的數據資料在提煉為科學事實過程中,無疑會被分析人員的學科背景、主觀偏好和研究目的等因素所制約。[10]這些不同社會科學領域的理論和方法與倫理反思的風格和要求相差甚大,會出現沖突,因而難以為倫理論證提供可靠的事實來源。循證方法與規(guī)范倫理學的要求不一致,因此,需要放棄循證生命倫理學。[11]把其他學科的方法和經驗性證據系統(tǒng)地嵌入到生命倫理學非易事,Borry等人對此的解釋是:①跨學科對話必然帶來交流上的困難和多樣的目標追求;②在生命倫理學誕生之初,社會科學就歷史性地缺席;③元倫理學對“是”和“應該”的區(qū)分在不同學科領域之間人為設置了一條“自然”邊界。[12]

3 循證生命倫理學 VS經驗論

經驗論是影響最深遠的歐洲哲學流派之一,經驗論與理性論之爭貫穿著歐洲哲學史的全過程。18世紀以來,在洛克、休謨、密爾、費爾巴哈等人的努力下,經驗論得到了極大充分的發(fā)展。進入 20世紀后,以杜威為代表的實用主義也是一種經驗論。經驗論立足于現實經驗,從事實、經驗、感覺出發(fā),而不是從理性、理念、理想或超現實的某種存在出發(fā),認識和思考全部道德現象。休謨甚至主張,抽象原理演繹推理的方法不適合于道德研究,因此,應該放棄所有不是基于事實和觀察之上的倫理學體系,不管這些體系是如何的美妙和精致。[13]經驗論倫理思想方法的根本特點在于:道德不再是某種抽象神秘的東西,而是活生生的生活過程。[14]經驗論倫理思想從人的自然存在、人的趨樂避苦之心理出發(fā)解釋道德現象的“自然道德”理路。[15]

杜威主張,不應把道德視為一種先在的絕對真理性教條,道德本身必須立足于生活實踐,日常生活是判斷道德價值與規(guī)范合理性的終極性根據。[16]在《對確定性的質疑》(The Quest for Certainty)一文(1929年)中,杜威對柏拉圖的理性論提出挑戰(zhàn)。基于自然科學是認識世界的重要知識來源這一事實,杜威呼吁應借用自然科學實驗的思想來指導解決社會生活中的道德問題。杜威反對康德及其追隨者倡導的倫理學不應被經驗知識“污染”的理念。為此,杜威拋棄了那些僵化、絕對和永恒的倫理原則,提出一種被理解為“工作假設”(working hypotheses)的道德思考原則。[17]

醫(yī)學研究和實踐中的兩種基本傾向是經驗論(empiricism)和理性論(rationalism),二者間的張力貫徹于整個醫(yī)學發(fā)展史之中。經驗論趨向于強調經驗和體驗在診斷和治療疾病中的基礎性作用,而理性論更強調探索病理機制的突出作用。那么,循證醫(yī)學的哲學基礎是什么呢,似乎歸因于經驗論更合理些。[18]事實上,20世紀 90年代,不少學者希望用杜威的實用主義哲學理論來開辟生命倫理學的新視角。[19]這種付諸于實驗性方法的倫理思想被稱為“臨床實用論”(Clinical pragmatism)。[20]臨床實用論為臨床醫(yī)生與患者積極應對道德困境提供理論根據。臨床實用論可能會削弱臨床倫理判斷的相對獨立性,對普適性倫理原則的作用提出質疑。[21]但也有學者認為,盡管人們不能忽視普遍倫理原則的有效性,但不應作為絕對不變的倫理教條來指導豐富多變的現實世界。

基于這種思考視角,循證生命倫理學會自覺地摒棄當下流行的一種生命倫理學倫理論證方法,即:從普遍接受的倫理原則出發(fā),應用“風險”、“效用”、“公正”等基本原則,結合要討論的具體道德現象,尋找內在的邏輯關系和精確的句法含義,并給出倫理評判。按照循證生命倫理學的理念,倫理判斷不是純粹的理性推演或主觀的情感表達,而應該建立在系統(tǒng)的收集和使用各類事實和證據上,盡可能地再現豐富的客觀經驗內容。而且,這些經驗內容不應簡單理解為實際存在的社會道德現象或事件,而是一種普遍的、必然的存在。

4 循證生命倫理學的適用范圍

Jeremy Sugarman主張:在倫理決定過程中應該慎重選用證據,并非所有證據均會無條件使用,來自隨機對照試驗的結果所提供的證據最有效。[22]Terri等人設計了一項對照試驗來評價循證倫理學教育(強調臨床知識、流行病學技能和對倫理問題的識別能力)的效果。[23]按照筆者目前粗淺的理解,循證方法可以在如下方面拓展生命倫理學的發(fā)展空間,以及提高倫理論證的質量和有效性。

第一,不斷尋找“更好的證據”來提出、捍衛(wèi)或摒棄一種倫理論點。倫理判斷的結果可以理解為人們對某種倫理問題的假定性的說明,這種假定當下需要贏得充分的論據支持,日后更需要得到進一步的確證、修正或證偽。一種假定性倫理觀點通常會在分化為不同的結局:①跨越了文化的界限被廣為接受;②在特定文化或社會情景下被認可;③經過修正補充后得到承認;④被多數人放棄。一般而言,一個設計良好的倫理論證及有力的論據會增加論點的解釋力和說服力,反之亦然。因此,一位執(zhí)著的論者會不留余力地尋找“更好的倫理證據”來捍衛(wèi)自己的觀點,或批駁相反的或不利于自己的論點。此時,科學事實和論據成為一種爭相獲取的稀缺資源。要通過循證方法來驗證原初道德判斷的結論或推論,進而對倫理推理加以系統(tǒng)化并進行反思,與事實或證據不符的原則和理論就需要調整甚至是被拋棄。[24]通過考察道德觀念的實施后果或效果,及其與其他道德觀念的一致性,人們可以批判性地審視我們現在所堅持的道德觀念。

第二,全面系統(tǒng)地收集整理科學事實和證據以消解倫理論證和倫理決策中的不確定性。倫理決定是規(guī)范性的,它規(guī)定“應該是什么”。但在實際的倫理論證和倫理建議中,人們往往增加一些限定性說明,如“在什么程度上,應該是什么”或“在什么條件下,應該是什么”。在倫理論證、倫理判斷和倫理決策過程中存在著諸多的不確定性,具體表現在:①科學技術知識自身的復雜性和局限性;②人們對科學事實解釋的多樣性;③生命倫理學研究者對相關科技知識的片面理解、誤解或曲解。當背景知識或數據資料為不確定時,倫理論證、倫理判斷或倫理決策因喪失經驗性支撐而發(fā)生偏頗。此時,加載了豐富經驗內容的概率統(tǒng)計分析可以增加倫理論證和倫理決策的準確性。概率統(tǒng)計方法的實質是:根據少量的樣本獲得必要的數據,從已知的數據推出新的數據,并以此來檢驗假設,得出概率性的解答,對實際的有限的比例、分布狀態(tài)進行陳述。概率分析可以是來自客觀的數據資料,也可以是主觀的概率估計。借助于概率估算可得出量化的倫理結論,或對不同的倫理解決方案進行量化的考評,并判斷其優(yōu)劣程度。引入概率分析的循證方法可能會讓倫理分歧和共識明晰化。循證的倫理決策比零散的不系統(tǒng)的倫理論證更有效率。反對的意見可能是:倫理學研究者一般不擅長概率統(tǒng)計,無法進行概率估算,或倫理問題根本就不需要借助概率分析。事實上,任何一項倫理決定過程總是存在不確定性。面對不確定性信息,論者容易因低估自己對相關知識或常識的缺乏而做出不恰當的倫理判斷。為此,有多種方法訓練個人對不確定性的主觀概率評價:①直接參與對觀察事件發(fā)生概率的估算;②對不確定事件的盡可能詳細描述;③不確定事件與“標準事件”相類比;④廣泛搜集專家意見;⑤文獻分析、個人經驗和個人觀點相結合。

第三,循證生命倫理學提供了討論當今熱點問題的新思路。筆者僅舉兩例。在 1978年人類首例試管嬰兒誕生前后,在反對者中“不傷害”原則顯得最為有力。然而,從隨后30年“試管嬰兒”技術在臨床實際應用效果看,當時的“不傷害”論證并沒有建立在堅實的科學事實之上。又如,在是否應允許公共資金資助胚胎干細胞研究問題上,一種觀點認為每個胚胎均是一個獨特的有內在尊嚴和不可替代的價值的生命。[25]如果早期胚胎就是人的話,那么在 14天銷毀研究用胚胎無異于謀殺。贊同胚胎干細胞研究的人則需要明確辨析“早期胚胎”和“人”在道德地位上的區(qū)別,否則將喪失科研的道德基礎。[26]人們可以付諸于權威,如荀子的“生命始于出生”論斷,但這樣的倫理論爭顯得力量單薄。盡管科學事實不能決定人們的道德選擇,但卻能確定人們道德選擇的范圍。針對人的道德規(guī)范和倫理準則不應適用于早期胚胎。“出于研究目的而使用胚胎等于謀害無辜生命”的論調與公認的科學事實不一致。實際上,不加限制地把某種似乎普遍的倫理原則直接套用到新興的研究領域是危險的。在胚胎的道德地位上,一種共識是,人類社會成員之間和平共處、彼此合作。每個準父母均不想讓自己胚胎被強制性墮胎。因此,在開展生命倫理學研究時,循證分析方法為倫理決定必須加以考慮的信息提供了一個特定的結構,促進倫理分析建立在可靠的證據之上。

5 結束語

20世紀 90年代以來,西方學術界有關循證生命倫理學的文獻和討論增多,有人發(fā)表贊同意見,也有人表示反對;反觀國內,有關循證生命倫理學的討論文獻較少。筆者對循證生命倫理學抱有較大興趣,但對若干理論難題仍未給出有效的解答,對其適用范圍也需要實踐來驗證,在實踐中驗證其力量所在。

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