陸金英

各種創(chuàng)傷致手部皮膚軟組織嚴(yán)重缺損，單純植皮無法修復(fù)者，臨床上常采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，恢復(fù)手的功能。其優(yōu)點(diǎn)是：皮瓣面積大，循環(huán)可靠，易于成活，外觀好，供瓣區(qū)隱蔽[1]。2006年1月-2009年6月我院對(duì)116例手外傷組織缺損應(yīng)用腹部帶蒂簿皮瓣移植，由于重視圍手術(shù)的觀察和護(hù)理，斷蒂后指導(dǎo)正確功能鍛煉，結(jié)果皮瓣成活高，肢體功能恢復(fù)良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共116例，男性74例，女性42例；年齡19～53歲，平均（27.5±5.6）歲；組織缺損部位在手背33例，手掌13例，手指43例，手背及手指27例；撕脫傷51例，擠壓/砸傷32例，切割傷33例；均有肌腱、骨外露，不能用游離皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，而用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。116例中，術(shù)后有3例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)部分壞死，其余皮瓣完全成活，皮瓣蒂部局部感染4例，經(jīng)換藥、抗生素應(yīng)用后控制。出院后隨訪除3例皮瓣欠平整、皮瓣顏色與周圍有差異，其余病例手部皮瓣顏色和周圍相似，功能恢復(fù)良好。

1.2 治療方法 在腹部設(shè)計(jì)合適大小、形狀切口的皮瓣，蒂部脂肪組織盡量多保留，待斷蒂時(shí)再修整，將缺損處埋入腹部皮下，進(jìn)行縫合。超簿皮瓣轉(zhuǎn)移后盡量使皮瓣與受區(qū)貼緊，術(shù)后觀察切口情況、皮瓣血運(yùn)等，進(jìn)行患肢制動(dòng)。皮瓣成活3周左右行再斷蒂手術(shù)，斷蒂時(shí)要仔細(xì)、輕柔，操作時(shí)勿擠壓、搓按皮瓣，避免損傷剛剛建立起皮瓣血運(yùn)以確保皮瓣的質(zhì)量。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 本組患者對(duì)傷手包埋于腹部除具有恐懼、焦慮等心理外，還對(duì)術(shù)后功能的恢復(fù)特別擔(dān)憂。對(duì)此，我們向患者解釋帶蒂皮瓣移植的優(yōu)越性、方法，講解術(shù)后傷手包埋3周左右斷蒂，傷肢包扎固定方法，約束制動(dòng)、絕對(duì)臥床休息8～10d，使患者對(duì)移植過程及預(yù)后有一定的了解，以保持良好的心理狀態(tài)。

2.2 術(shù)后體位安置 術(shù)后取平臥位或頭部抬高10～20°，總的原則是不可使皮瓣受壓，防止皮瓣血管發(fā)生扭曲和張力，以免影響移植皮瓣的血供。絕對(duì)臥床休息8～10d，患肢制動(dòng)，并用繃帶包扎固定壓力均勻，包扎持續(xù)5～7d后再放松，臥床期間應(yīng)向健側(cè)翻身，避免臥向患側(cè)，防壓迫傷肢影響皮瓣血供。術(shù)后下肢在床上做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成，并指導(dǎo)多食粗纖維食物以保持大便通暢。

2.3 病房環(huán)境 術(shù)后室溫保持24～26℃，患肢注意保暖，術(shù)區(qū)用40～60W紅外線燈照射，距離40～50cm，每次0.5h，每日2次，以保持患手周圍溫度恒定，因寒冷刺激可引起局部血管痙攣，影響皮瓣成活。病房門口掛禁煙標(biāo)志，病室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，因煙中尼古丁等物質(zhì)既能引起血管痙攣，還容易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，易造成吻合血管栓塞[2]。

2.4 皮瓣血運(yùn)觀察 為了便于觀察，我們?cè)谖挥谄ぐ曛醒氲陌罅仙祥_小窗，每0.5～1小時(shí)觀察1次。（1）皮瓣色澤：正常血供皮瓣皮膚紅潤(rùn)，如青紫色表示靜脈回流受阻，蒼白表示動(dòng)脈供血不足。（2）血供情況：用示指指腹壓迫皮瓣皮膚呈蒼白色，壓迫解除后皮色可在1～2s轉(zhuǎn)紅潤(rùn)表示血供良好，毛細(xì)血管充盈如果延長(zhǎng)5s以上表示有血運(yùn)障礙，本組3例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)部分壞死。（3）腫脹和出血：術(shù)后皮瓣均有輕度腫脹，一般4～5d左右開始消退，移植創(chuàng)面敷料有鮮血滲濕表示有出血發(fā)生。（4）皮溫：手術(shù)結(jié)束時(shí)移植組織的皮溫一般較低，通常應(yīng)在3h內(nèi)恢復(fù)[3]?？刹扇『?jiǎn)易皮溫觀察法，即用指背接觸患、健側(cè)皮膚各20～30s來測(cè)試皮溫（因指背皮膚由橈神經(jīng)支配，對(duì)溫度較敏感）。

2.5 有效鎮(zhèn)痛 手部感覺神經(jīng)豐富，故術(shù)后疼痛常較劇烈，尤以術(shù)后24h最為劇烈[4]。疼痛可致焦慮、緊張等不良情緒使血管痙攣，而有效的鎮(zhèn)痛可明顯緩解焦慮及疼痛程度，避免患者躁動(dòng)。推薦患者使用PCA型（自控裝置）止痛泵，內(nèi)含曲馬多、芬太尼等多種藥物混合，患者可自行控制追加藥液的輸注劑量，達(dá)到個(gè)體化用藥的目的。

2.6 用藥護(hù)理 術(shù)后須使用抗感染、抗凝、活血等藥物[5]，切忌使用血管收縮藥物。預(yù)防感染可使用頭孢類藥物；如發(fā)生感染，則需行創(chuàng)面培養(yǎng)確定致病菌及敏感抗生素，并使用敏感抗生素抗炎治療?？鼓⒒钛幬锍Ｊ褂么ㄜ亨?、復(fù)方丹參針等藥物，丹參的應(yīng)用有利于受區(qū)創(chuàng)周微循環(huán)血流的增加，有利于皮瓣和受區(qū)毛細(xì)血管的吻合，有利于皮瓣血運(yùn)的重建，提高了皮瓣成活率。由于臨床上丹參制劑有過敏等情況報(bào)道[6]，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無過敏反應(yīng)，用活血化瘀類藥后觀察有無鼻衄、出血等不良反應(yīng)。

2.7 預(yù)防創(chuàng)面感染 進(jìn)行換藥等操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，避免醫(yī)源性感染，保持創(chuàng)面敷料干燥清潔。對(duì)膿液較多腫脹明顯的傷口，每日換藥1次，應(yīng)保持表層敷料不被分泌物滲透。分泌物不多，肉芽生長(zhǎng)較好的傷口，可每3日換藥1次。告知患者保持傷口清潔干燥。分析4例發(fā)生感染患者，感染因素為創(chuàng)傷時(shí)污染嚴(yán)重，軟組織挫傷明顯，創(chuàng)面暴露時(shí)間長(zhǎng)等，感染發(fā)生后及時(shí)行創(chuàng)面培養(yǎng)確定致病菌及敏感抗生素，通過換藥、使用敏感抗生素，感染均被控制。

2.8 斷蒂護(hù)理 術(shù)后3周左右進(jìn)行斷蒂，斷蒂前一段時(shí)間必須進(jìn)行皮瓣血運(yùn)訓(xùn)練。方法：用不損傷皮膚組織的腸鉗套上橡皮套，將活蒂夾住，通過阻斷活蒂對(duì)皮瓣血液供應(yīng)觀察皮瓣顏色有無改變。第1日可夾5～10min，以后逐日延長(zhǎng)阻斷時(shí)間，直至夾1h膚色無變化和水腫時(shí)，表明皮瓣與受區(qū)間血液循環(huán)已很好建立，斷蒂后不會(huì)出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，便可斷蒂。斷蒂后新建立的血循環(huán)尚較脆弱，應(yīng)繼續(xù)抬高患肢，促進(jìn)血運(yùn)，以及避免皮瓣受壓，引起血運(yùn)障礙。

2.9 康復(fù)護(hù)理 術(shù)后在腹部的手指即可進(jìn)行主動(dòng)屈伸功能鍛煉，可有效減少肌腱及關(guān)節(jié)囊的粘連和攣縮[7]，鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)。功能鍛煉按時(shí)間可大致分為3個(gè)階段：術(shù)后1周，指導(dǎo)患者進(jìn)行肩肘腕關(guān)節(jié)緩慢活動(dòng)，腹部?jī)?nèi)手指屈伸運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)粘連、僵硬；鍛煉時(shí)，患者健手扶住患手皮瓣，動(dòng)作要適度，次數(shù)不宜過多，避免撕裂，每日2～3次；術(shù)后2～3周，鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)，可在床邊做下肢、腰部及健側(cè)上肢的活動(dòng)，鍛煉前患肢行繃帶外固定。斷蒂后指導(dǎo)患者作肩、肘、腕及患指的主、被動(dòng)功能鍛煉，鍛煉手指的捏、抓、握、捻的功能，主動(dòng)屈伸掌指關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)?？棺枇毩?xí)，可用捏皮球或挑橡皮網(wǎng)方法。

3 小結(jié)

通過對(duì)116例患者的護(hù)理，我們認(rèn)為做好心理疏導(dǎo)使患者以最佳心態(tài)接受治療和護(hù)理是皮瓣移植成功的前提。術(shù)后傷肢有效鎮(zhèn)痛并包扎固定，絕對(duì)臥床休息8～10d，患肢制動(dòng)防皮瓣受壓移位蒂扭轉(zhuǎn)，嚴(yán)密觀察防止發(fā)生血管危象，做好局部創(chuàng)面護(hù)理防止創(chuàng)面感染等措施是確保皮瓣成活的關(guān)鍵。傷肢正確康復(fù)鍛煉是促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的重要手段。

[1]王紅霞，郭紅霞.腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手創(chuàng)傷圍術(shù)期護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12（12）：306.

[2]杜克，王守志.骨科護(hù)理學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：670～673.

[3]顧玉東.四肢顯微外科修復(fù) [M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998：25 ～53.

[4]傅愛鳳，黃日妹.護(hù)理干預(yù)減輕手外科病人術(shù)后疼痛效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2002，17（8）：603 ～605.

[5]杜克，王守志.骨科護(hù)理學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：491～494.

[6]張艷芝.復(fù)方丹參注射液不良反應(yīng)分析[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2005，3（2）：29 ～ 31.

[7]張錦玉，李碧光.工業(yè)性手外傷流行病學(xué)特征及預(yù)防對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志，2004，21（7）：32 ～33.