張萍 李佳蕊

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院新華醫(yī)院婦科， 上海 200092

子宮內(nèi)膜癌是女性最常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，多數(shù)為子宮內(nèi)膜樣腺癌，約75%的患者臨床分期為早期，全子宮和雙側(cè)附件切除及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是早期子宮內(nèi)膜樣腺癌的基本手術(shù)方式。以往手術(shù)都是開腹完成的，近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用的普及，出現(xiàn)了應(yīng)用腹腔鏡完成子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療，許多研究顯示腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌是安全可行的，尤其是針對(duì)早期患者［1-2］。本科室自2005年1月—2010年7月收治的具有完整資料的42例早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者進(jìn)行腹腔鏡下全子宮和雙側(cè)附件切除及盆腔淋巴結(jié)切除手術(shù)，與同期42例開腹手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比，以探討其臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 研究組：早期子宮內(nèi)膜樣腺癌行腹腔鏡手術(shù)治療的患者42例，具有完整的患者資料；對(duì)照組：同期經(jīng)開腹手術(shù)治療的早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者42例。所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)盆腔檢查、經(jīng)陰道超聲檢查、分段診刮病理檢查、盆腔MRI檢查診斷為Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌，子宮小于孕12周，無(wú)化療、放療史，無(wú)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器及血液系統(tǒng)疾病。研究組和對(duì)照組患者年齡分別為（62±15）和（65±16）歲，體重分別為（68±17）和（69±15）kg ，兩組妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)分別為（3.6±1.6）、（3.1±1.5）次和（3.3±1.5）、（2.9±1.4）次，既往有手術(shù)史分別為25例（59.52%）和26例（61.91%），術(shù)前有高血壓、糖尿病、心臟病等合并癥分別為24例（57.14%）和27例（64.29%），以上各項(xiàng)分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組腫瘤組織分級(jí)：G18例（19.05%），G227例（64.29%），G37例（16.67%），對(duì)照組：G18例（19.05%）、G226例（61.90%）、G38例（17%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)后手術(shù)病理分期：Ⅰa期4例（9.52%）、Ⅰb期30例（71.43%）、Ⅰc期6例（14.29）Ⅱa期2例（4.76%） 對(duì)照組術(shù)后手術(shù)病理分期：Ⅰa期5例（11.90%）、Ⅰb期29例（69.05%）、Ⅰc期7例（16.67%）, Ⅱa期1例（2.38%），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 研究組：氣靜全身麻醉后，術(shù)前預(yù)防性抗生素應(yīng)用，取水平膀胱截石位，放置尿管，不放置舉宮器；于臍孔基底部切開皮膚11 mm，為腹腔鏡觀察孔，直接穿刺器穿刺進(jìn)入腹腔，CO2膨腹，然后取頭低足高30°～40°截石位，在腹腔鏡監(jiān)視下于臍下6～7 cm進(jìn)第2穿刺針，于左右側(cè)下腹進(jìn)第3和第4穿刺針；術(shù)中氣腹壓力控制在1.5～2.0 kPa。首先腹腔鏡下電凝固雙側(cè)輸卵管峽部，以阻止術(shù)中子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞經(jīng)雙側(cè)輸卵管擴(kuò)散、種植至盆、腹腔；繼之探查盆、腹腔，并留取腹腔沖洗液100 mL；然后進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)切除，電切開由圓韌帶（三角形底邊）、骨盆漏斗韌帶（三角形內(nèi)側(cè)邊）和髂外動(dòng)脈（三角形外側(cè)邊）形成的三角形區(qū)域的側(cè)腹膜，打開髂血管窩，游離出髂內(nèi)動(dòng)脈的終末枝，并在其二側(cè)分離出膀胱側(cè)窩，用單極電鉤和超聲刀從外下向內(nèi)上整塊切除髂血管周圍淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)。雙極、單極電器械凝固，切斷雙側(cè)骨盆漏斗韌帶和圓韌帶，打開闊韌帶和膀胱返折腹膜并下推膀胱；電凝、切斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈和雙側(cè)子宮骶、主韌帶；經(jīng)陰道切除子宮并取出子宮、雙附件及盆腔淋巴結(jié)，縫合陰道殘端；腹腔鏡下沖洗、止血、放置二側(cè)后腹膜腔引流管，閉合各穿刺切口。

對(duì)照組：進(jìn)腹后鉗夾二宮旁，探查盆腹腔，留取腹水或100 mL腹腔沖洗液；切開二側(cè)盆腔側(cè)腹膜，打開髂血管窩，游離出髂內(nèi)動(dòng)脈的終末枝，并在其二側(cè)分離出膀胱側(cè)窩，用電刀從外下向內(nèi)上整塊切除髂血管周圍淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)。鉗夾、切斷、縫合雙側(cè)骨盆漏斗韌帶、雙側(cè)圓韌帶，打開膀胱返折腹膜并下推膀胱、鉗夾、切斷、縫合雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈、雙側(cè)子宮主韌帶和骶韌帶，沿陰道穹隆環(huán)切子宮，縫合陰道殘端，清點(diǎn)器械無(wú)誤，二側(cè)放置后腹膜腔引流管，關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目及手術(shù)并發(fā)癥情況。術(shù)后觀察指標(biāo)包括術(shù)后病率、住院時(shí)間及手術(shù)病理分期。

1.4 隨訪與預(yù)后 術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月1次，1年后半年1次對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)，對(duì)患者血液CA125含量進(jìn)行檢查，同時(shí)進(jìn)行X線檢查、婦科檢查及B超檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用Wilcoxon非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和F精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生存率分析采用Kaplan-Meier分析，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 研究組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為（110±23）和（136±35）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)中出血量分別為（52±43）和（65±41）mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組切除的淋巴結(jié)數(shù)平均為15.6和16.2個(gè)，病理檢查淋巴結(jié)均無(wú)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 兩組患者均無(wú)腸道、泌尿道臟器損傷發(fā)生，無(wú)血管損傷發(fā)生。研究組發(fā)生淋巴囊腫1例，輕度肺栓塞1例，病發(fā)癥發(fā)生率為4.76%；對(duì)照組切口裂開2例，淋巴囊腫3例，下肢深靜脈血栓形成1例，病發(fā)癥發(fā)生率為14.29%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 術(shù)后情況比較 對(duì)照組術(shù)后病率發(fā)生率分別為7.1%和38.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究組和對(duì)照組術(shù)后住院天數(shù)分別為（4.5±2.6）和（8.2±4.6）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

后手術(shù)病理分期：Ⅰa期4例（9.52%），Ⅰb期30例（71.43%），Ⅰc期6例（14.29%），Ⅱa期2例（4.76%）。對(duì)照組術(shù)后手術(shù)病理分期：Ⅰa期5例（11.90%），Ⅰb期29例（69.05%），Ⅰc期7（16.67%），Ⅱa期1（2.38%），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 隨訪結(jié)果 平均隨訪時(shí)間為37個(gè)月（3～64個(gè)月），其中腹腔鏡組失訪1例，隨訪率97.67%，開腹組失訪2例，隨訪率95.45%。84例中共死亡2例，總生存率為97.62%（82/84），其中腹腔鏡組死亡1例，腹腔鏡組總生存率為97.62%（41/42），1例死亡患者為子宮內(nèi)膜癌Ⅰc期G3級(jí)，手術(shù)后3年腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)化療6個(gè)月死于全身轉(zhuǎn)移。開腹組死亡1例，開腹組總生存率97.62%（41/42），死亡患者1例為Ⅱa期G2級(jí)，手術(shù)后2年腫瘤廣泛盆腹腔轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，經(jīng)化療8個(gè)月無(wú)效后死于全身轉(zhuǎn)移；2組術(shù)后總生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組無(wú)瘤生存率為92.86%（39/42），開腹組無(wú)瘤生存率為95.24%（40/42），兩組間無(wú)瘤生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

全子宮和雙側(cè)附件切除及盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)是Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的基本手術(shù)方式，傳統(tǒng)治療手術(shù)為開腹進(jìn)行。近年來(lái)，由于腹腔鏡手術(shù)技術(shù)應(yīng)用的不斷深入，以及其具有創(chuàng)傷小，對(duì)盆腔臟器干涉少，術(shù)中視野比開腹手術(shù)更開闊、清晰，有利于更全面仔細(xì)地探查盆、腹腔內(nèi)臟器及腫瘤轉(zhuǎn)移情況，方便留取腹水或盆腔沖洗液，可同時(shí)行盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)，且有并發(fā)癥低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣大婦科醫(yī)生及患者所接受，有取代開腹手術(shù)而成為Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的治療術(shù)式的趨勢(shì)［3-6］。本研究對(duì)42例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行腹腔鏡下全子宮和雙側(cè)附件切除及盆腹腔淋巴結(jié)切除手術(shù)，表明其治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌與開腹手術(shù)相比，具有如下特點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，淋巴結(jié)切除數(shù)相當(dāng)，并發(fā)癥少，術(shù)后病率更低，術(shù)后平均住院天數(shù)更短，術(shù)后恢復(fù)更快，并可避免開腹手術(shù)造成的手術(shù)切口感染、液化、裂開及盆、腹腔粘連。淋巴轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期的重要步驟，能使腫瘤分期更準(zhǔn)確，更有利于指導(dǎo)臨床選擇適宜的綜合治療手段［7］。腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除手術(shù)通過(guò)腹腔鏡的放大作用及CO2氣腹的壓力膨脹作用，能使鏡下手術(shù)時(shí)各組織間隙的分離更方便、安全［8］。

腹腔鏡用于早期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療除上述優(yōu)點(diǎn)外，仍有一定的局限性及缺點(diǎn)。對(duì)于晚期需要進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者，由于腹腔鏡手術(shù)的局限性，不宜采用，此時(shí)開腹手術(shù)才是首選術(shù)式，故術(shù)前應(yīng)盡量明確子宮內(nèi)膜癌的臨床分期，分段診刮及盆腔MRI檢查對(duì)術(shù)前明確子宮內(nèi)膜癌的臨床分期有較大的幫助。盡管目前對(duì)早期沒有高危因素的患者是否需要切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)觀點(diǎn)不一，鑒于腹腔鏡自身?xiàng)l件和技術(shù)難度所限，如要切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，應(yīng)選擇開腹手術(shù)而不宜選用腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)必須由經(jīng)過(guò)高級(jí)腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的婦科腫瘤醫(yī)生來(lái)進(jìn)行，術(shù)者既要懂得婦科腫瘤手術(shù)的原則，又必需熟練掌握腹腔鏡手術(shù)的技巧。上述這些局限性使得普及和推廣腹腔鏡用于子宮內(nèi)膜癌的治療受到一定的限制。

腹腔鏡操作是否增加子宮內(nèi)膜癌的擴(kuò)散與種植風(fēng)險(xiǎn)，目前尚有爭(zhēng)議［9］。腹腔鏡手術(shù)中，放置舉宮器對(duì)子宮的過(guò)度操作可能引起腫瘤盆腹腔內(nèi)擴(kuò)散或切口污染，文獻(xiàn)報(bào)道3例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌在術(shù)后9個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)陰道殘端復(fù)發(fā)［10］，筆者認(rèn)為使用舉宮器操縱子宮有可能引起腫瘤陰道殘端復(fù)發(fā)和腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，故手術(shù)時(shí)不應(yīng)使用舉宮器。此外應(yīng)在手術(shù)開始時(shí)就凝固阻斷輸卵管，子宮的血供也應(yīng)在手術(shù)早期切斷，這樣可以盡量減少術(shù)中腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。

目前，腹腔鏡手術(shù)多以CO2作為膨腹介質(zhì)，CO2氣體呈酸性，可降低腫瘤細(xì)胞內(nèi)外的pH值，使之處于酸性狀態(tài)，激活與細(xì)胞有絲分裂相關(guān)的酶類，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)時(shí)，機(jī)體系統(tǒng)免疫功能和腹腔局部免疫及防御功能可能降低，使機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)和吞噬受到抑制；另外，腹腔鏡手術(shù)時(shí)采用自動(dòng)充氣系統(tǒng)產(chǎn)生的CO2氣流，可能使腹腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞氣霧化而廣泛播散。關(guān)于腹腔鏡氣腹與術(shù)后發(fā)生子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移的關(guān)系，尚有待進(jìn)一步研究。

盡管子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)安全可行，但對(duì)腫瘤手術(shù)治療方法優(yōu)劣的最終判定在于其對(duì)患者生存率的影響。目前，在國(guó)內(nèi)這項(xiàng)手術(shù)開展的時(shí)間還很短，使得本研究中研究組的隨訪時(shí)間較短，所以對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的遠(yuǎn)期療效仍不清楚；腹腔鏡手術(shù)時(shí)特殊氣腹環(huán)境等對(duì)于子宮內(nèi)膜癌生物行為影響的具體機(jī)制、入路切口腫瘤轉(zhuǎn)移都有待深入研究。新的腹腔鏡設(shè)備、技術(shù)的運(yùn)用，將使腹腔鏡手術(shù)在婦科腫瘤領(lǐng)域具有越來(lái)越廣闊的應(yīng)用前景。

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