羅義鋼

(四川省金堂縣第二人民醫(yī)院 四川 成都 610404)

電復(fù)律目前已是一門(mén)成熟并廣泛應(yīng)用的技術(shù),在搶救危及生命的心律失常方面具有重要作用。我院在心肺復(fù)蘇搶救中亦經(jīng)常采用,但均是在心臟驟停、意識(shí)喪失前提下進(jìn)行,在病人清醒狀態(tài)準(zhǔn)備電復(fù)律尚無(wú)先例,其實(shí)這種現(xiàn)象在其他基層醫(yī)院亦普遍存在。2009年9月28日,我院內(nèi)科對(duì)收治的1例室性心動(dòng)過(guò)速合并休克患者在藥物復(fù)律無(wú)效情況下,行直流電復(fù)律并取得成功,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者男,65歲。因胸痛、心跳3h于入2009年9月27日轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)體格檢查:T35.5℃、P230次/min、R25次/min、BP115/73mmHg(多巴胺升壓維持),神志清楚,口周發(fā)紺,肢端冰涼,雙肺未聞及干濕鳴,心界無(wú)擴(kuò)大,心律齊,HR230次/min,未聞及病理性雜音,肝脾無(wú)腫大,雙下肢無(wú)水腫。血清電解質(zhì):鉀2.58mmol/L、鈉109.9mmol/L、氯79.0mmol/L,肌鈣蛋白陰性,心電圖診斷:陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。入院初步診斷:心源性休克,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,低鉀血癥。入院后治療經(jīng)過(guò):口服及靜脈補(bǔ)充10%氯化鉀70mL,靜滴生理鹽水,當(dāng)日復(fù)查電解質(zhì)鉀、鈉、氯均恢復(fù)正常,抗心律失常先后給予胺碘酮0.4口服,心律平70mg靜注,后5%Gs250mL+心律平210mg靜滴,無(wú)效,利多卡因50mg靜注,后以每分鐘1.2mg靜脈持續(xù)滴注。至9月28日患者仍訴心跳、心累,心電監(jiān)護(hù)仍提示為室性心動(dòng)過(guò)速,血壓仍需升壓藥維持。在向患者家屬說(shuō)明病情并征得書(shū)面簽字同意后,施行直流電復(fù)律。具體操作步驟[1]:(1)體位患者仰臥于硬木板床上,不與周?chē)饘傥锝佑|,將所有與患者連接的儀器接地,開(kāi)啟復(fù)律器電源。(2)心電監(jiān)護(hù)除常規(guī)描記心電圖外,選擇R波較高的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。置電復(fù)律器“工作選擇”為R波同步類(lèi)型,再次檢查與患者R波同步的準(zhǔn)確性。(3)麻醉用地西泮(安定)20mg以5mg／min速度靜注,邊注射邊令患者計(jì)數(shù),當(dāng)其中斷計(jì)數(shù)處于朦朧狀態(tài)、睫毛反射消失、痛覺(jué)消失即停止注藥,麻醉前后給患者吸氧。(4)安置電極將兩電極板涂以導(dǎo)電糊,分別置于胸骨右緣第2肋間及左腋前線(xiàn)第5肋間。(5)充電按充電按鈕,充電到預(yù)定的復(fù)律能量200J。(6)復(fù)律按“放電”按鈕,進(jìn)行電復(fù)律。此時(shí)患者的胸部肌肉和上肢將抽動(dòng)一下,觀察心電圖變化:電擊后心電活動(dòng)消失約10s,隨即出現(xiàn)交界性逸搏心律,3s后出現(xiàn)竇性心律伴頻發(fā)房性早搏,患者神志逐漸轉(zhuǎn)清,據(jù)電復(fù)律成功標(biāo)準(zhǔn)判斷為復(fù)律成功。電復(fù)律后查心電圖提示有廣泛性心肌缺血,肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、a-羥丁酸脫氫酶(a-HBDH)升高,考慮心肌損傷,此外術(shù)后患者尚并發(fā)持續(xù)性低血壓。處置措施:使用血管活性藥物升壓:0.9%生理鹽水10mL+多巴胺400mg以8mL/h聯(lián)合使用0.9%生理鹽水26mL+去甲腎上腺素8mg以4mL/h靜脈微量泵入,根據(jù)血壓調(diào)整滴速(收縮壓維持在100～120mmHg),參麥營(yíng)養(yǎng)心肌及對(duì)癥、支持治療。于10月14日停用血管活性藥物,血壓等生命體征正常,心電圖及心肌酶學(xué)恢復(fù)正常,于2009年10月20日病愈出院。

2 討論

心臟電復(fù)律是用較強(qiáng)的脈沖電流,通過(guò)心肌,使心肌各部分在瞬間同時(shí)除極,以終止異位心律,使之恢復(fù)竇性心律的一種方法。它是藥物與人工心臟起搏以外的治療異位快速性心律失常的另一方法,了解復(fù)律成功與否,主要是密切觀察放電后10余秒的的心電圖情況,此時(shí)即使出現(xiàn)1～2次竇性心動(dòng),亦應(yīng)認(rèn)為該次電復(fù)律是有效的;常見(jiàn)并發(fā)癥有皮膚灼傷、心律失常、心肌損傷、低血壓、呼吸抑制、栓塞及急性肺水腫等。電復(fù)律和電除顫對(duì)快速型心律失常是一種快速、安全、和有效的治療措施,總的原則是,對(duì)于任何快速型心律失常,如導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或心絞痛發(fā)作加重,而且對(duì)藥物不能起反應(yīng)者,均應(yīng)考慮電復(fù)律或電除顫。但現(xiàn)實(shí)情況是,在多數(shù)基層醫(yī)院中,對(duì)有電復(fù)律指征的患者較少選擇該方法,主要有以下原因:(1)對(duì)電復(fù)律操作方法不熟悉。(2)對(duì)電復(fù)律并發(fā)癥的擔(dān)心。(3)對(duì)由此誘發(fā)的醫(yī)療糾紛的顧慮。所以在此情況下,均是建議患者轉(zhuǎn)院或是繼續(xù)藥物治療觀察,但因諸多偏遠(yuǎn)基層醫(yī)院的區(qū)位限制,患者在轉(zhuǎn)院途中或藥物治療中,由于未得到電復(fù)律等及時(shí)、有效的方法處置,而出現(xiàn)病情惡化,甚至死亡現(xiàn)象亦并非少見(jiàn)。該患者電復(fù)律成功,但復(fù)律后心電圖及心肌酶學(xué)的異常提示有心肌損傷發(fā)生,患者血壓于電復(fù)律18d后才脫離血管活性藥物支持恢復(fù)正常,除本身基礎(chǔ)疾病因素外,亦考慮電復(fù)律對(duì)心肌損傷影響,導(dǎo)致低血壓狀態(tài)時(shí)間的延長(zhǎng)。心肌損害的程度與復(fù)律能量、電極面積及兩電極安放的距離有關(guān);因此,應(yīng)避免使用不必要的高能量,宜用適當(dāng)大的電極,并避免兩電極距離過(guò)近,以盡量減少心肌的損傷。在該案例中,我們?cè)陔姀?fù)律前向患者及家屬作了詳盡的醫(yī)患溝通,作了充分搶救器材準(zhǔn)備,按照規(guī)范的操作程序進(jìn)行操作,術(shù)后進(jìn)行了嚴(yán)密的觀察,對(duì)并發(fā)癥給予了有效的治療,該患者是我院第一例清醒狀態(tài)經(jīng)麻醉后電復(fù)律并取得成功的案例,為本院今后在適宜患者應(yīng)用電復(fù)律積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:218～221.