胡永勤

上海桃浦醫(yī)院（200012）

心力衰竭是臨床上心血管疾病發(fā)展的終末階段，病情兇險，病死率較高。心力衰竭的兇險之處在于其表現(xiàn)出的癥狀與其他疾病時有相似，從而給臨床診斷帶來困難，所以從“蛛絲馬跡”中發(fā)現(xiàn)心力衰竭隱患，減少誤診、誤治能最大程度保證老年患者的生命安全。

1 心力衰竭的臨床表現(xiàn)

心力衰竭的臨床表現(xiàn)與何側心室或心房受累有密切關系。左心力衰竭的臨床特點主要是由于左心房和（或）右心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫；而右心力衰竭的臨床特點是由于右心房和（或）右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留。在發(fā)生左心力衰竭后，右心也常相繼發(fā)生功能損害，最終導致全心力衰竭。出現(xiàn)右心力衰竭時，左心力衰竭癥狀可有所減輕。

1.1 左心力衰竭

左心力衰竭是心力衰竭中最主要常見的類型。它是指左心無法將肺靜脈回流的血充分排出，引起動脈系統(tǒng)缺血和肺淤血，導致重要臟器灌注不足。臨床上可分為左房衰竭（如二尖瓣狹窄、左房黏液瘤致左室充盈受阻，左房淤血、擴大，以至衰竭）及左室衰竭。后者常見于高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、主動脈瓣狹窄或關閉不全、二尖瓣關閉不全、急性腎小球腎炎，以及室間隔缺損、主動脈縮窄等先天性心臟病。

1.1.1 臨床表現(xiàn)

①呼吸困難是左心力衰竭最主要的臨床癥狀，根據(jù)病情輕重的不同，由勞力性呼吸困難發(fā)展至休息時也有呼吸困難感，甚至出現(xiàn)端坐呼吸或夜間陣發(fā)性呼吸困難等。此外，可有咳嗽、咯血、咳白色或粉紅色泡沫樣痰、發(fā)紺、心悸等癥狀。病情嚴重者可出現(xiàn)Cheyne-Stoke呼吸，系腦部嚴重缺血、缺氧所致；②不同病因的心臟病均有其特殊的癥狀，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者可有心絞痛、心肺功能不全等表現(xiàn)，二尖瓣狹窄者可有聲音嘶啞，而肥厚型心臟病可有暈厥史等；③左心力衰竭常有心濁音界向左下擴大，心尖區(qū)呈抬舉性搏動，心率加速，第一心音減弱，各種心律失常，心尖區(qū)可有收縮期雜音（左室擴大；二尖瓣相對關閉不全）常有第三、第四心音或奔馬律，可有交替脈。肺底有小水泡音，可伴有哮鳴音。部分患者有胸腔積液體征。左房衰竭臨床上以二尖瓣狹窄最為常見，除有肺水腫體征外，可有第一心音亢進，心尖區(qū)舒張期雜音，伴有二尖瓣開瓣音，以及肺動脈瓣第二心音亢進等體征。

1.1.2 實驗室和器械檢查

①X線檢查常有左室和（或）左房擴大，肺淤血或肺水腫征，出現(xiàn)Kerley B線（肺淋巴管淤積，肺小葉間隔變粗所致），不同病因尚有不同X線表現(xiàn)，如主動脈瓣病變心臟常呈靴形心，主動脈增寬、伸長等，而二尖瓣狹窄呈梨形心，食管吞鋇常有左房局限性壓跡等；②心電圖示左房和（或）左室肥大、勞損；③超聲心動圖除可顯示瓣膜病變外，尚可檢測心臟大小和室壁活動情況，對確定左心力衰竭病因頗有幫助。

1.2 右心力衰竭

右心力衰竭是指右心不能將靜脈回流血液充分排出，引起體靜脈系統(tǒng)淤血和動脈系統(tǒng)供血不足。常繼發(fā)于左心力衰竭致肺動脈高壓，也可因肺源性心臟病、肺動脈狹窄或關閉不全、原發(fā)性肺動脈高壓癥、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、心肌炎、心肌病甲狀腺功能亢進性心臟病等疾病所致。

1.2.1 臨床表現(xiàn)

①常有尿少、夜尿增多、胃腸道淤血癥狀如惡心、嘔吐、食欲缺乏等，也可出現(xiàn)心悸、氣促、乏力等癥狀；②體循環(huán)淤血征象如下垂性水腫、胸水、腹水、頸靜脈怒張并搏動，肝頸靜脈回流征陽性，發(fā)紺、腹脹、肝腫大、甚至出現(xiàn)黃疽、心源性肝硬化等；③可有相應心臟病的體征，因右心力衰竭多繼發(fā)于左心力衰竭的基礎上，故常有左右心擴大、心前區(qū)抬舉性搏動，肝臟有擴張性搏動以及二尖瓣區(qū)有收縮期雜音（三尖瓣相對關閉不全），右室性第三心音或奔馬律。

1.2.2 實驗室和器械檢查

①X線檢查可有右心或左心擴大，上腔靜脈和奇靜脈擴張，可伴有雙職或單側胸腔積液；②心電圖示右房、室肥大、勞損，電軸右偏；③重度右心力衰竭時可有肝腎功能異常；④超聲心動圖有右房、室肥大，右室流出道增寬及相應心臟病改變。

由于右心力衰竭常繼發(fā)于左心力衰竭，因而左、右心均可擴大。右心室擴大引起三尖瓣關閉不全時，在三尖瓣聽診可聽到吹風性收縮期雜音。由左心力衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，可因右心力衰竭的出現(xiàn)而減輕。

1.3 全心力衰竭

全心力衰竭的病理變化是既有肺循環(huán)淤血又有體循環(huán)淤血。大多數(shù)是左心力衰竭發(fā)展所致，也可見于心肌炎、心肌病。其臨床表現(xiàn)為左心和右心力衰竭表現(xiàn)的綜合，但二者的程度可能不同，常以一側為主。

2 心力衰竭與其他慢性疾病的鑒別診斷

老年人普遍存在著不同程度的腦動脈硬化及腦供血不足，當發(fā)生心力衰竭后，腦缺血進一步加重，從而出現(xiàn)失眠、煩躁不安、幻覺、意識不清，甚至昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不注意鑒別，很容易被誤診為老年癡呆癥、腦卒中等疾病。因此，臨床上碰到此類癥狀應多考慮心力衰竭的可能性，及時確診。

另外，很多老年人都患有慢性肺部疾病，如慢性支氣管炎、哮喘等，因而臨床上呼吸道癥狀較為明顯時，可能會被誤診為呼吸系統(tǒng)疾病。此外，患者的體位變化與心力衰竭引起的咳嗽和哮喘癥狀關系密切，患者坐(立)位時癥狀減輕，臥位時癥狀加重，此類癥狀多在夜間發(fā)作，其痰液呈白色泡沫狀，咳出后癥狀可緩解，而慢性支氣管炎或哮喘等疾病引起的咳嗽、哮喘癥狀與體位變化無關。

心力衰竭患者還會出現(xiàn)少尿，水腫等癥狀，這是由于心臟排血量減少，體循環(huán)淤血，導致有效循環(huán)血量減少，腎血流量不足所致。同時因為患者靜脈壓力升高，水腫多出現(xiàn)在人體的下垂部位，如足踝、小腿等部位，而腎性水腫常常首先在面部出現(xiàn)。因此，少尿、浮腫并不是腎臟疾病所特有的癥狀。

此外，當老年人出現(xiàn)食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀消化道癥狀就診時，也切不可認為只是單純性胃腸道疾病而擅自用藥，因為有些右心力衰竭的老年患者可因體循環(huán)靜脈壓升高，導致胃腸道、肝、膽等內(nèi)臟淤血，出現(xiàn)類似癥狀，病情嚴重者還可因胃腸平滑肌缺血性痙攣而出現(xiàn)腹痛、腹瀉等，很容易被誤診。故臨床上應詳細詢問患者是否伴隨其他癥狀，以便作出正確診斷。

3 心力衰竭患者的日常保健

心力衰竭患者日常生活要格外注意，尤其是合并基礎性疾病的患者。第一，控制體質(zhì)量。要適當?shù)墓?jié)食，對于已經(jīng)出現(xiàn)了明顯癥狀的患者，就更需要嚴格的控制飲食了，一般吃六七成飽即可，少吃精吃，要控制自身的體質(zhì)量。什么樣的東西能吃不能吃，沒有絕對化，應該平衡膳食，建議蔬菜、水果稍微多一點，肉蛋米面占的比例稍微低一點。

第二，喝水一定要少。尤其是下肢經(jīng)常浮腫、無法平臥的這類患者，一定要控制飲水，每天喝水的量不要超過1500mL，每天喝進去的水量和排出的尿量相差不多，這樣就能達到體液平衡，避免內(nèi)環(huán)境中的水電解質(zhì)紊亂。

第三，鹽的攝入。對于高血壓的患者，我們強調(diào)少鹽清淡，但是對于心力衰竭患者及服用利尿藥的患者，排尿較多，所以鹽分也要適當增加一些，如果鹽分攝入不足，患者沒有精神，血壓偏低，食欲不振，情緒也容易變得糟糕。我們不僅要注意到鹽的危害，也要注意到鹽帶給我們的益處，對于心力衰竭患者，限鹽應該是適當限鹽。

另外，利尿劑可分為保鉀型與排鉀型，服用排鉀型利尿藥的患者一定要注意充分補鉀，以免出現(xiàn)低血鉀的問題。還有的患者可以適當補充一點鎂及多種維生素，或者是含有其他離子及微量元素的一些藥物，對患者整體恢復有一定好處。

第四，注意保暖。避免受寒，積極預防感冒。如遇感冒，要及時就診或自行服用感冒藥且多飲水。對于心力衰竭患者能不能鍛煉，大家都非常關心，很多人說應該多鍛煉才能好，實際上對于心力衰竭的患者，建議鍛煉要適量，不能超負荷鍛煉，要以不感到勞累為主。