吳金良

黑龍江省望奎縣人民醫(yī)院（152100）

近年來隨著交通建筑事業(yè)的快速發(fā)展，髖臼這種嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折日漸增多，若處理不當(dāng)極易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死等并發(fā)癥。黑龍江省望奎縣人民醫(yī)院骨科對26例髖臼骨折進(jìn)行了先行骨牽引，合并髖關(guān)節(jié)脫位在麻醉下手法整復(fù)髖關(guān)節(jié)脫位，再行患肢骨牽引，療效滿意，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，其中男19例，女7例，年齡21～59歲，平均36歲。致傷原因：交通傷23例，高處墜落傷3例；骨折類型：單純后壁骨折9例，后壁伴后柱骨折5例，后柱骨折3例，前壁伴前柱骨折4例，橫形骨折3例，雙柱骨折2例，合并股骨頭中心脫位2例，后脫位11例。坐骨神經(jīng)損傷1例，骨盆骨折4例，顱腦損傷5例。

1.2 治療方法

入院后積極治療合并損傷，患肢首先行骨牽引，合并髖關(guān)節(jié)脫位在麻醉下手法整復(fù)髖關(guān)節(jié)脫位，再行患肢骨牽引。手術(shù)在連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，合并下肢骨折者先切開復(fù)位內(nèi)固定，再行髖臼手術(shù)。①髂腹股溝入路14 例，其中前柱骨折4 例，雙柱骨折5 例，T型骨折5 例。仰臥位，切口起自前2/3髂嵴，沿髂前上棘、腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合上方二橫指處切開，分離髂腰肌、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、髂外血管和淋巴管，用皮片牽引分成3個(gè)入口，外側(cè)入口顯露髂窩和髂恥嵴上方；中間入口顯露方形區(qū)，坐骨棘、坐骨大小切跡和閉孔；內(nèi)側(cè)入口顯露恥骨上支。②Kocher Laugenbeck入路9例，側(cè)俯臥位，于髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)連線的外2/3處切開，切開髂脛束和臀大肌筋膜，鈍性分開臀大肌纖維，切斷外旋諸肌，盡可能多地保留股方肌（無坐骨神經(jīng)損傷者，可不必顯露坐骨神經(jīng)），即可顯露髖臼后壁和后柱，向后下剝離顯露出坐骨大切跡，前邊顯露出臼緣，將此兩邊作為復(fù)位判斷標(biāo)記。③前后聯(lián)合入路3 例，對前后柱骨折移位較大復(fù)位困難者，先復(fù)位一柱，改變體位再復(fù)位另一柱，通過以上方法顯露出骨折端，隨后分別用螺釘，重建鋼板加螺釘或可吸收螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理

負(fù)壓引流24～48h。無需骨牽引，術(shù)后3～4d被動活動關(guān)節(jié)及進(jìn)行靜力性肌收縮功能鍛煉，6周后扶拐不負(fù)重行走，3個(gè)月后棄拐行走。

2 結(jié) 果

26例均獲得5～63個(gè)月隨訪，平均28個(gè)月。2例發(fā)生坐骨神經(jīng)牽拉損傷，分別保守治療6個(gè)月和1年后恢復(fù)。無感染及深靜脈血栓形成。骨折全部愈合，髖關(guān)節(jié)功能按美國矯形外科研究院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評分，優(yōu)17例，良6例，可3例，優(yōu)良率88.5%。

3 討 論

3.1 手術(shù)指征

①髖臼負(fù)重穹隆的關(guān)節(jié)面不平整，錯(cuò)位＞3mm；②髖臼內(nèi)有游離體異物；③合并股骨頭脫位或半脫位；④CT片提示后壁骨折缺損＞40%；⑤無骨質(zhì)疏松癥[1]。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)攝骨盆X線平片；患側(cè)髂骨斜位和閉孔位片；CT片（有三維重建圖像更好，能明確骨折線的走行，骨塊的大小、形態(tài)和移位以及股骨頭軟骨面的塌陷缺損位置及程度）；骨牽引、備血等[2]。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

髖臼骨折大多由直接暴力、高能量創(chuàng)傷所致。合并傷多，應(yīng)急診糾正髖脫位，采用臨時(shí)固定以減輕疼痛，持續(xù)骨牽引防止股骨頭受頂壓，造成關(guān)節(jié)軟骨面繼發(fā)損傷。最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后3～7d，超過3周不易達(dá)到滿意復(fù)位，且手術(shù)難度增大，出血多[3]。

3.4 髖臼骨折入路的選擇

合適的手術(shù)入路是髖臼骨折復(fù)位和固定的前提，根據(jù)骨折線分布多和骨折塊移位大的區(qū)域選擇入路。常用的入路有髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路和髂腹股溝入路，髂股延長入路。后側(cè)入路適宜于后壁、后柱骨折，也是髖臼骨折的主要入路。髂腹股溝入路適宜于前壁、前柱及方形區(qū)的骨折。髂股延長入路主要用于方形區(qū)骨折及前后兩柱骨折[4]。

3.5 復(fù)位與固定

本組對有軟組織附著的前后壁骨塊采用拉力螺釘固定，對較大的骨塊采用2枚拉力螺釘固定，以防止旋轉(zhuǎn)，盡量不游離以保護(hù)血供。對于嚴(yán)重粉碎性骨折采用“化整為零”的方法，將骨折碎塊逐個(gè)復(fù)位，以克氏針臨時(shí)固定，采用重建鋼板與拉力螺釘及克氏針聯(lián)合固定。術(shù)中需注意髖臼周圍螺釘方向，避免螺釘進(jìn)入髖臼內(nèi)。固定后活動髖關(guān)節(jié)，仔細(xì)體會有無異常響動或阻擋感，以判定內(nèi)固定物是否進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)[5]。

術(shù)后早期行患髖功能鍛煉，加強(qiáng)軟骨骨折面的磨造，利于減少創(chuàng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

[1] 杜敦進(jìn),張鵬程,王世松,等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼骨折17例

報(bào)告[J].中國矯形外科雜志,2000,7(10):1029-1030.

[2] 寧光剛,于建華,張鐵良.移位髖臼骨折的手術(shù)治療[J].臨床骨科雜志,2005,8(5):431-433.

[3] 楊震龍,馬夢昆.手術(shù)治療18例復(fù)雜髖臼骨折[J].臨床骨科雜志,2001,4(3):218-219.

[4] 吳新寶,王滿宜,朱仕文,等.112例髖臼骨折手術(shù)治療結(jié)果分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18:80.

[5] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:828-831.