于利劍

哈爾濱市香坊區(qū)黎明鄉(xiāng)衛(wèi)生院（150046）

脾臟是一個含血豐富的實質(zhì)器官，質(zhì)地較脆，易受外力致傷，其損傷發(fā)生率占腹內(nèi)臟器損傷的首位。

哈爾濱市香坊區(qū)黎明鄉(xiāng)衛(wèi)生院1982至2002年近20年收治外傷性脾破裂147例，現(xiàn)就其診斷與治療進(jìn)行討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男性115例，女性32例，年齡9～56歲，平均29.3歲；開放性脾損傷3例，閉合性損傷144例，閉合性損傷占98 % o受傷原因：交通肇事78例，打架斗毆29例，跌傷及墜落傷27例，重物積壓等其他傷13例；傷后就診時間30min～20d，在傷后48小時以上就診12例；損傷情況及程度：合并顱外傷7例，合并骨盆骨折5例，合并肋骨骨折及胸腰椎骨折12例，合并血氣胸2例，合并肝破裂3例，其他合并傷7例，合并1處以上臟器損傷9例，單純脾破裂102例；程度：工級23例，n級49例，m級57例，N級18例。

1.2 診斷

患者有左上腹或左季肋部創(chuàng)傷史及不同程度左上腹痛、急性貧血、腹內(nèi)出血及腹膜刺激征及其他合并傷癥狀，其中休克67例，休克率45.5%，診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗127例，陽性率95.3%；B超檢查97例，陽性率93.8%；CT檢查7例，陽性率100 %。

1.3 治療及結(jié)果

非手術(shù)治療13例，治愈9例（其中4例因癥狀體征加重轉(zhuǎn)手術(shù)治療），治愈率69.2%；手術(shù)治療138例，其中全脾切除108例，清創(chuàng)止血、局部凝血酶及粘膠止血3例，修補加明膠海綿或帶蒂大網(wǎng)膜填塞12例，脾部分切除5例，脾動脈結(jié)扎加脾段切除7例，脾動脈結(jié)扎加脾修補3例，脾切除后脾組織移植4例；治愈136例，治愈率97.8%，死亡2例（其中術(shù)中死亡1例）死亡原因與嚴(yán)重的復(fù)合傷，長時間休克有關(guān)，最后死于多器官功能衰竭。隨訪97例，其余失訪，其中1例兒童因暴發(fā)感染死亡，其余隨訪均健康，隨訪1～3年。

2 討 論

2.1 診斷

外傷性脾破裂的診斷并不困難，絕大多數(shù)有明顯的外傷史，多數(shù)病例有不同程度的腹痛及左腹壓痛，腹膜刺激征及休克表現(xiàn)，能很快做出診斷，嚴(yán)重的多發(fā)傷及輕微的脾損傷、延遲性脾破裂診斷較困難。主要有下列原因：①腹外傷合并多發(fā)傷情況危重，互相干擾易被臨床表現(xiàn)復(fù)雜或腹外其他癥狀所掩蓋，而忽視了全面觀察；②延遲性脾破裂大多數(shù)先為包膜下破裂，大多數(shù)傷后48h后才出現(xiàn)癥狀約50%患者可在傷后10d才出現(xiàn)臨床癥狀，還有少數(shù)患者脾破裂后由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，未能及時診斷，以后再度破潰引起大出血[1]。

就如何提高確診率，筆者體會：①詳細(xì)詢問有上腹或左季肋部創(chuàng)傷史；②認(rèn)真細(xì)致的體格檢查，特別是左季肋部檢查，如皮膚損傷或皮下血腫、肋骨骨折、注意觀察血性腹膜炎體征，甚至可以做肛查直腸前壁是否飽滿；③動態(tài)觀察血壓、脈搏、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容的變化；④特別強調(diào)B超檢查，B超檢查診斷脾外傷具有準(zhǔn)確性高、操作迅速方便、無痛、不受傷情危重限制、可動態(tài)觀察、易于重復(fù)對比等優(yōu)點，可以發(fā)現(xiàn)脾臟裂痕和腹腔積血，脾周邊有邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，脾影中斷或雙重脾輪廓影，當(dāng)包膜下存在積血時，可顯示脾內(nèi)液性暗區(qū)，并可早期提示DRS診斷[3]，且無損傷性。⑤腹腔穿刺或腹腔灌洗檢查，簡便、易行、是最常用的診斷方法，也是腹部閉合性損傷診斷的標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報道陽性率98%本組行腹腔穿刺及腹腔灌洗127例，陽性率95.3%。結(jié)合B超確診率更高。⑥腹部CT檢查對診斷脾臟實質(zhì)破裂或包膜下血腫準(zhǔn)確率很高，本組CT檢查7例陽性率100%，因其價格昂貴，較少使用。⑦腹部X線檢查，如發(fā)現(xiàn)左肋骨骨折對本病診斷有很大幫助[2]。

2.2 治療方法選擇

2.2.1 非手術(shù)治

療隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對于傷情并不十分嚴(yán)重，生命體征波動不大，收縮壓穩(wěn)定在90毫米汞柱以上者或休克患者輸液輸血后，收縮壓穩(wěn)定在90毫米汞柱以上者，經(jīng)B超或CT證實的單純性脾破裂，一處或多處較表淺的裂口或邊緣裂口，腹腔液性暗區(qū)少量，相當(dāng)于n級損傷，年齡在18歲以下者，可先行保守性治療，主要措施包括絕對臥床休息，禁食、胃腸減壓、輸液、輸血、止血，嚴(yán)密觀察血壓、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、動態(tài)B超檢查及腹腔灌洗。本組治療13例，治愈9例，4例因治療過程中腹痛、壓痛加重、血壓不穩(wěn)定而轉(zhuǎn)手術(shù)治療，筆者認(rèn)為非手術(shù)治療適應(yīng)證：①青少年患者；②非開放性鈍挫傷；③僅單純性脾外傷，無其他腹內(nèi)臟器損傷；④腹痛不劇烈腹膜炎體征不明顯，無腹脹；⑤腹內(nèi)出血征不明顯，血液動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定；⑥臨床癥狀漸好轉(zhuǎn)，B超血腫不擴大。

非手術(shù)治療的主要危險在于內(nèi)出血未能控制或再度出血，如有下列情況之一者必須中轉(zhuǎn)手術(shù)：①腹痛、壓痛加重、出現(xiàn)腹膜刺激征者；②24h內(nèi)輸血量大于每公斤體質(zhì)量30mL，血液動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者；③24h紅細(xì)胞比容下降＞0.06或紅細(xì)胞比容降至0.25者；④觀察期間發(fā)現(xiàn)更嚴(yán)重腹內(nèi)損傷者。非手術(shù)治療對青少年病例治愈率高但能否保留脾臟功能，還有待探討[3]。

2.2.2 手術(shù)治療

以前脾破裂手術(shù)治療，基本上均以脾切除為主，但近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，人們對脾臟的抗菌感染和抗腫瘤的免疫功能有了深刻的認(rèn)識，因此保脾手術(shù)越來越受重視，尤其在兒童更是如此。筆者根據(jù)脾破裂的程度，結(jié)合病情狀況，嚴(yán)格掌握各種適應(yīng)證，可采取不同的手術(shù)方法。

[1] 張建國,秦華東,席桂華,等.延遲性脾破裂的診斷與治療[J].中國急救醫(yī)學(xué).2006,16(5):52-53.

[2] 吳階平,裘法祖.黃家驪外科學(xué)[M].上冊.第五版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,1024-1025.

[3] 李建平,童榮源.延遲性脾破裂17例臨床報告[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,8(2):112-113.