孫社敏

河南省鶴壁市中醫(yī)院（458030）

羊水栓塞是產(chǎn)科一種少見而很兇險的并發(fā)癥，是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，發(fā)病率為4～6/10萬，發(fā)生于足月妊娠時，產(chǎn)婦病死率可高達80%以上[1]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集鶴壁市中醫(yī)院收治的及周邊部分縣鄉(xiāng)醫(yī)院1995年1月至2009年10月發(fā)生的羊水栓塞病例28例。孕婦年齡在18～42歲，孕周在13～42周，初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)病史記錄所選病例既往體健、無心臟病史、無出血性及栓塞性病史，且符合下列情況之一者：①典型的臨床表現(xiàn)：胎膜破裂后，胎兒娩出后或手術(shù)中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、尖叫、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、出血、不明原因休克等；②采集下腔靜脈血，鏡檢見到羊水成分，可以確診；③床旁胸部X線攝片，雙肺彌散性點片狀浸潤影，沿肺門周圍分布伴右心擴大；④床邊心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查，提示右心房、右心室擴大，ST段下降；⑤與DIC有關(guān)的實驗室檢查（FIB＜1.5g/L，3P試驗陽性，血小板進行性下降＜100×109/L，或者外周血涂片可見破碎紅細胞）。⑥若患者死亡，行尸檢可見肺水腫，肺泡出血，心內(nèi)血中查到有形物質(zhì)，肺小動脈或毛細血管內(nèi)有羊水成分栓塞，子宮或闊韌帶內(nèi)查到羊水有形物質(zhì)[1]。⑦遲發(fā)性羊水栓塞指分娩后2h以上發(fā)病，具有典型臨床癥狀者[2]。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

發(fā)生于13～15周引產(chǎn)10例，用依沙吖啶或米非司酮加米索前列醇引產(chǎn)后又行鉗刮術(shù)過程中，其中一例為術(shù)前靜脈滴注縮宮素10U，宮縮較強，且在宮縮時破膜，發(fā)病半小時內(nèi)死亡；發(fā)生于16～27周引產(chǎn)7例，為依沙吖啶引產(chǎn)，用量在100～150mg，6例發(fā)生在娩時和娩后，均在發(fā)病后2h死亡，發(fā)病時均有較強宮縮。1例發(fā)生于娩前，18歲，初孕，27周，宮縮較強，急行剖宮產(chǎn)切子宮等搶救措施，仍在1h內(nèi)死亡。發(fā)生于足月妊娠8例，死亡7例，其中5例發(fā)生于產(chǎn)時，胎兒成活3例，發(fā)生于產(chǎn)前2例，孕婦及胎兒均死亡。發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)2h后1例，搶救成功。

2.2 羊水栓塞的誘因，可能與下列因素有關(guān)：①中孕鉗刮時破膜未避開宮縮，或不等羊水流盡即操作5例。②引產(chǎn)藥用量過大6例，依沙吖啶羊膜腔內(nèi)用藥用至150mg。③濫用縮宮素10例，用量為8～20U，滴速為30～40滴/分，甚至有達70滴/分者。④宮縮過強13例。⑤妊娠高血壓疾病2例。⑥腹部加壓助產(chǎn)3例。⑦人工剝膜1例。

2.3 臨床表現(xiàn)與預(yù)后

28例病例中發(fā)生于中孕搶救成功的12例中，均有不同程度的寒戰(zhàn)、胸悶、呼吸困難，搶救及時，病情進展較緩。

死亡的所有14例病例中，發(fā)生在產(chǎn)時的11例（包括中、晚孕引產(chǎn)、足月分娩）均有胸悶、嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺、休克、DIC、出血不止，伴呼吸衰竭、腎功能衰竭、心力衰竭。

發(fā)生在產(chǎn)前的3例中，晚孕引產(chǎn)1例，足月產(chǎn)2例，均尖叫一聲，迅速休克、昏迷，迅速死亡。

發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)2h后1例，突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳痰、血壓下降。搶救成功。

3 討 論

3.1 預(yù)防

①盡量不鉗刮。孕10周以上口服流產(chǎn)藥或依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，讓其自然排出，而盡量不行鉗刮術(shù)，必須鉗刮時，需在無宮縮時先行破膜，羊水流盡時方行手術(shù)。②引產(chǎn)藥物用量不宜過大。以免因?qū)λ幬锩舾械膫€體差異，致宮縮過強。中孕羊水有形成分較少，但宮縮過強、宮內(nèi)壓力過高，使羊水快速進入母體血循環(huán)量太多時，仍能造成死亡。而晚孕引產(chǎn)羊水接近足月，所以宮縮過強時，發(fā)生羊水栓塞病死率較高。③及時抑制過強宮縮。無論中晚期引產(chǎn)還是足月產(chǎn)，都要嚴(yán)密觀察宮縮情況，最好用手親自觸摸宮縮的強度與頻率，一旦發(fā)生宮縮過強，應(yīng)及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑，如地西泮或哌替啶等。④避免濫用縮宮素。本文中有1例過期妊娠無宮縮，而應(yīng)用縮宮素20u加液內(nèi)靜脈滴注誘發(fā)宮縮，結(jié)果2h后突然尖叫一聲，呼吸困難、發(fā)紺、心跳驟停而死。另一例足月妊娠誘發(fā)宮縮，一開始用2.5U靜脈滴注，但2h內(nèi)加至15U，結(jié)果2h后突然嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺，迅速休克、昏迷，及時用藥、切除子宮等措施仍未挽救住生命。另1例是足月妊娠，宮口已開全，用縮宮素3U合谷穴一次封閉，結(jié)果半小時內(nèi)分娩后出血不止、不凝，患者迅速休克、昏迷、腎功能衰竭，用藥、輸血及切除子宮后仍未搶救成功。有指征需用縮宮素時，應(yīng)從小劑量慢滴速開始，嚴(yán)密觀察宮縮情況，據(jù)宮縮調(diào)滴速和濃度，一旦宮縮過強立即停用。⑤切忌過度加腹壓助產(chǎn)。⑥不行人工剝膜。

3.2 治療

①抗過敏：近年研究認為，羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)①，所以一旦孕產(chǎn)婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、胸悶、呼吸困難、嗆咳等癥狀，在立即正壓快速給氧的同時，立即靜注地塞米松20mg，必要時重復(fù)應(yīng)用。②緩解肺動脈高壓：阿托品1mg稀釋后每15～30min靜注1次。氨茶堿250mg稀釋后緩慢靜注。③抗休克：低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，多巴胺10～20mg加液內(nèi)靜脈滴注，糾正酸中毒，糾正心力衰竭。④防治DIC：盡早應(yīng)用肝素。⑤抗纖溶：氨基乙酸4～6g靜脈滴注，應(yīng)用纖維蛋白原2～4g/次，使纖維蛋白原濃度達1.5g/L。⑥防治腎功能衰竭：呋塞米20～40mg靜推。⑦預(yù)防感染：及早應(yīng)用廣譜抗生素。⑧出血不止時：及時切除子宮。

足夠重視本病，避免誘發(fā)因素，可減少羊水栓塞的發(fā)生。一旦出現(xiàn)癥狀，及早診治，可降低羊水栓塞的病死率。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2] 吳艷霞,孫莉,劉學(xué)軍,等.羊水栓塞60例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2008,4.