何庚水

湖南省耒陽市人民醫(yī)院骨科（421800）

椎體前中柱分離型腰椎骨折，中柱嚴(yán)重破壞，多合并有椎管狹窄及不同程度神經(jīng)壓迫癥狀，傳統(tǒng)手術(shù)方式多采用前路或側(cè)方入路椎管減壓椎體重建內(nèi)固定術(shù)，或單純后路減壓內(nèi)固定術(shù)。前路減壓椎體重建存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多等并發(fā)癥。單純后路椎弓根釘棒系統(tǒng)存在椎體骨性愈合時間長，或椎體出現(xiàn)溶骨性吸收，骨折不愈合的缺點(diǎn)。但經(jīng)過大量臨床觀察，椎體矯正度的丟失、內(nèi)固定物的斷裂等并發(fā)癥逐漸為臨床所重視，人們認(rèn)識到早期恢復(fù)椎體內(nèi)部支撐是防止上述并發(fā)癥的關(guān)鍵[1]。耒陽市人民醫(yī)院骨科自2007年5月至2009年9月應(yīng)用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合病椎經(jīng)椎弓根植骨治療脊柱前中柱分離型骨折12例，療效滿意，取得了一定經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例腰椎椎體分離型骨折患者，男9例，女3例，年齡20～46歲，平均34歲，其中最年輕女性患者，20歲。損傷椎體：T81例，L11例 L23例，L34例，L43例，有神經(jīng)功能癥狀者8例；本組病例均為外傷所致新鮮骨折，椎體前中柱嚴(yán)重分離，并椎體壓縮，相應(yīng)椎板小關(guān)節(jié)不同程度損傷。術(shù)前經(jīng)體察及影像學(xué)表現(xiàn)確診，臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛及相應(yīng)不同程度神經(jīng)癥狀，影像學(xué)檢查前中柱分離均在1.0cm以上，椎管狹窄15%～50%，神經(jīng)功能損害根據(jù)ASIA2006分級標(biāo)準(zhǔn)為C～E級。

1.2 治療方法

手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，胸腹部墊空俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后逐層切開顯露，C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下于傷椎上下椎體的椎弓根置釘，根據(jù)椎管狹窄的程度及位置選擇椎管狹窄嚴(yán)重側(cè)行椎板開窗、半椎板切除或全椎板切除減壓，安裝連接棒，逐步雙側(cè)輪流撐開復(fù)位，骨膜剝離子將中柱突入椎管骨塊下壓復(fù)后，在C型臂X線機(jī)動態(tài)引導(dǎo)下，選擇傷椎椎弓根相對好側(cè)或雙側(cè)椎弓根置入椎弓根植骨器至傷椎前中柱分離間隙，調(diào)整方向，植入剪碎小骨塊，輕輕打壓，予以充分填充分離間隙，逐漸退出工作管道，骨蠟封閉椎弓根孔道。棒旁椎板及橫突植骨后，分層縫合，結(jié)束手術(shù)。在C型臂撐開復(fù)位時可動態(tài)觀察患者雙下肢活動。術(shù)后12～14d拆線，帶外固定支架下床活動。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)均順利，手術(shù)時間為120～180min，術(shù)后脊柱三柱高度恢復(fù)滿意，術(shù)后X線片示脊柱后凸基本糾正，前中柱分離糾正率達(dá)89%，分離間隙明顯骨性填充。經(jīng)6～12個月隨訪，CT及X線檢查提示前中柱骨性分離全部骨性愈合，椎體三柱高度無明顯丟失。8例神經(jīng)損害患者ASIA分級7例完全恢復(fù)至E級，1例還在恢復(fù)中。無感染患者，1例腦積液漏患者相應(yīng)處理后，術(shù)后10d左右恢復(fù)。

3 討 論

3.1 腰椎前中柱分離型骨折治療方式的選擇

胸腰椎骨折前中柱嚴(yán)重分離伴脊髓損傷的外科治療國內(nèi)外的學(xué)者都采用前路或側(cè)方入路椎管減壓椎體重建內(nèi)固定術(shù)，此術(shù)式解除脊髓前部壓迫徹底，重建脊柱穩(wěn)定可靠。但該術(shù)式有手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，組織結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重。單純后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定也能達(dá)到徹底椎管減壓目的，但單純椎弓根固定常伴有生物力學(xué)支持不足、矯形丟失、骨折不愈合及植骨不融合等問題，單純椎板間融合對于矯正度丟失沒有作用[2]。椎體內(nèi)是否植骨，對遠(yuǎn)期椎體高度的丟失，椎管侵占率有明顯影響[3]，而且前中柱分離型骨折合并有椎體高度丟失時骨量丟失較多，恢復(fù)椎體高度后分離的上下半椎體間空隙較大，骨折的愈合更加困難，骨不連及內(nèi)固定的松動、斷裂難以避免。本組病例則采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根直接植骨進(jìn)入前中柱分離間隙，在后路椎弓根釘棒系統(tǒng)保證椎體高度的恢復(fù)的情況下，通過前中柱間隙植骨增強(qiáng)前中柱的骨性連接以促進(jìn)傷椎的骨性愈合。同時椎板及橫突植骨保證上傷椎與下椎體間的融合，確保脊柱力學(xué)傳導(dǎo)到連續(xù)性，避免內(nèi)固定的松動斷裂。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

3.2.1 優(yōu)點(diǎn)

①在保證同樣的融合效果的前提下后路入路組織損傷相對較小。②后路椎弓根釘棒系統(tǒng)對損傷較嚴(yán)重的中后柱高度的恢復(fù)徹實可靠，可在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下很好的控制壓縮椎體的恢復(fù)程度。③經(jīng)后路在直視下經(jīng)椎弓根植骨可操控性強(qiáng)，植骨通道建立直觀，操作方便，損傷神經(jīng)血管可能性極微。④椎管狹窄神經(jīng)的壓迫可以完全在直視下解決，且對硬脊膜的破損、是否存在腦脊液漏的可能程度予以較準(zhǔn)確的判斷。⑤椎體高度恢復(fù)后對上下半椎體間空隙內(nèi)的植骨方便有效，可防止椎體骨折骨不連及內(nèi)固定的松動斷裂。

3.2.2 缺點(diǎn)

①前中柱分離主要為張力性復(fù)位，釘棒撐開復(fù)位不完全可靠，過度撐開可加重?fù)p傷。②傷椎相鄰椎間盤損傷嚴(yán)重卡入前中柱間隙，如植骨量不足，或植骨位置誤差對相鄰節(jié)段椎間盤功能恢復(fù)可能存在影響。

3.3 操作要求

①有豐富的椎弓根置釘經(jīng)驗。②經(jīng)椎弓根植骨盡量在C型臂引導(dǎo)下完成較為可靠。③植骨量充分，以保證前中柱的骨性橋接。④椎體高度的恢復(fù)要求適量，避免過撐。

[1] 楊飛,武永剛.經(jīng)椎弓根植骨椎體成形結(jié)合椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折遠(yuǎn)期療效觀察[J]. 中國矯形外科雜志,2009,17(12):887-890.

[2] 郭琰,周方.手術(shù)治療胸腰椎骨折的并發(fā)癥[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科,2009,2(2):161-164.

[3] 胡有谷,黨耕町,唐天駟,等主譯. 脊柱外科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1685-1789.