劉恩東

黑龍江省樺南縣人民醫(yī)院（154400）

腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是引起腎積水最常見的原因之一，可導致腎功能不同程度的損害。

1 腎盂輸尿管連接部梗阻的病因

①腎盂輸尿管連接部梗阻狹窄：可為管腔內或管腔外狹窄，但管腔內狹窄多為先天性，可因輸尿管黏膜皺襞的聚集而發(fā)生功能性狹窄，亦可為外鞘膜分離導致黏膜皺襞縱行伸直而發(fā)生器質性狹窄；②迷走血管：多見于右側迷走的動脈，亦稱腎副動脈或異位血管，迷走靜脈少見；③輸尿管高位附著：系因胚胎時期輸尿管芽進入后腎的上極，并且腎盂繼續(xù)向足側發(fā)展，導致腎盂內尿液排出不暢，常伴有腎旋轉不良；④纖維束帶：可發(fā)生在UPJO的前方、后方或側方，可縱行亦可呈帆狀粘連，可壓迫、牽拉輸尿管而致輸尿管扭曲、成角或扭結導致狹窄；⑤腎旋轉不良：系因異常旋轉時腎盂輸尿管交界處產生扭曲、狹窄，輸尿管跨越腎下極處也可受壓，而導致蠕動障礙和通過不暢，多為雙側；⑥輸尿管瓣膜形成：可為先天性，亦可為炎性瓣膜形成。先天性瓣膜形成發(fā)生在上段輸尿管約占60%，系胚胎發(fā)育早期輸尿管比軀干增長快，管腔內形成橫褶，出生后4個月應消失，如不消失即形成輸尿管瓣膜。此外，還可因輸尿管息肉、胎生殘留結構、輸尿管腫瘤、炎癥、結石等造成UPJ梗阻[1]。

2 手術的要求

開放性腎盂成形術是治療本病的主要手段，手術方法可采用離斷式或非離斷式腎盂成形術兩大類。對腎盂輸尿管連接部梗阻患者，術式選擇應根據(jù)術者的經驗或患者的條件而定。手術的要求：①充分切除或切開病變段（包括動力性在內）；②輸尿管開口在腎盂最低位；③使腎盂容量盡可能接近正常；④匙形吻合不形成環(huán)形瘢痕。目前普遍采用Anderson-Hynes離斷式腎盂輸尿管成形手術，可同時切除病變段輸尿管，并對過度擴張的腎盂進行成形，腎盂成形后與輸尿管斜形端端吻合，恢復腎盂排空能力和UPJ蠕動能力，被推薦為治療UPJO梗阻的首選術式。手術效果明顯，故為廣大泌尿外科手術醫(yī)師所接受。

3 討 論

腎盂輸尿管連接部梗阻的病因多種多樣。如先天發(fā)育異常，輸尿管腎盂高位連接，輸尿管炎性狹窄，輸尿管瓣膜等。盡管病因不同，但其病理生理過程基本一致：由于機械或動力性因素，導致腎盂輸尿管連接部的尿液向下傳送受阻，尿液在腎盂內滯留，進一步產生腎盂內、腎間質、集合管內壓力增高，導致腎單位損害，腎皮質逐漸變薄，被纖維組織替代，腎臟積水擴張。之后可并發(fā)感染、結石形成，最終導致腎功能的進一步破壞和喪失。

UPJO的診斷主要依靠影像學檢查確定，逆行腎盂造影、MRI檢查是有特征性表現(xiàn)，而B超檢查對陰性結石常規(guī)造影，也是必要的檢查之一，它可判定腎盂積水的嚴重程度及皮質厚度。逆行腎盂造影檢查可明確梗阻程度以及中下段輸尿管膀胱有無病變。MRI能較準確地判斷梗阻病變的性質，并清楚顯示尿路外的相關病變，其中MRU檢查尤其適合對對比劑過敏者，它能直觀地顯示腎輸尿管膀胱的梗阻狀況及腎盂積水情況[2]。

UPJO的診斷并不困難，除確診外，還要了解病變是一側或雙側，有無其他合并癥，如感染、腹膜后腫瘤，并同時估計兩側腎臟的功能狀態(tài)，必要時可行ECT檢查，以便對手術時機的選擇，術式選擇以及術中可能需要處理的合并癥有明確的判定。

腎盂輸尿管連接部梗阻手術治療原則應為徹底切除病變的UPJ，同時盡量切除擴大的腎盂，重建一個新的漏斗狀的UPJ。切除的腎盂輸尿管連接部已被電子顯微鏡證實為大量膠原組織沉積在狹窄段的平滑肌細胞間，使細胞相互分離，縫隙連接斷裂；平滑肌細胞呈橢圓形，胞內基質豐富，核為圓形，核膜尚規(guī)則，胞質內可見肌絲、密體和多量的線粒體及糖原。肌纖維母細胞體積大，核長形，核膜欠規(guī)則，胞質豐富，有較多線粒體；大部分線粒體腫脹，脊消失，有空泡變性，胞質內糖原分布不均勻，密集成堆。病變以UPJ處最為明顯，腎盂也有類似改變，離UPJ越遠病變越輕。因此，手術的效果直接取決于病變切除的程度。術后再狹窄的原因與手術操作不夠精細，手術技巧不佳，縫線過粗或縫合過密，吻合口血運差以及與泌尿系感染有關。為了減少手術并發(fā)癥，提高手術成功率，應該做到術中盡可能避免損傷輸尿管前面和腎下極的迷走血管，保證腎盂輸尿管的血運供應；將擴大的腎盂裁減至距腎門1cm處，充分切除病變部位，將整形后的腎盂下極與正常的輸尿管吻合，吻合口呈漏斗狀，有利于尿液引流；避免輸尿管扭曲[3]。

關于本病的治療問題，目前意見是：有明確的病變部位，腎積水較重，對側腎完好，則應早期手術探查，解除梗阻。筆者認為，對以下情況需謹慎對待：①孤腎患者，應慎重選擇，以內鏡解除梗阻為宜，或者非手術解除梗阻為宜；②若病情較重，腎功能嚴重受損，不能耐受大手術，則可行臨時腎造口改善腎功能后再做進一步處理；③對懷疑腫瘤病變者，已先行輸尿管鏡檢查切除活檢已明確良惡性，良性則無需再作處理，惡性則需進一步根治。手術方法有多種，如粘連帶及纖維索帶松解術，異常血管懸吊術，狹窄段縱行切開橫縫術，V-Y腎盂輸尿管成形術，舌狀腎盂壁瓣腎盂成形術等。術者可根據(jù)病變情況選擇運用，但目的都是為了解除梗阻，重建通道。手術必須達到下列各項基本要求：①新形成的管腔要達到正常管徑。②輸尿管開口于腎盂最低部。③切除多余無張力的腎盂壁。④手術部輸尿管段與腎盂正位接合，保持筆直。⑤手術區(qū)域保持干燥干凈，盡量減輕和防止術后再次粘連及瘢痕形成。由于UPJO病因較復雜，所以術后需定期復診。

[1] 吳階平.泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2004:544-547.

[2] 閔志廉.臨床泌尿外科學診斷分析治療要領[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:310-315.

[3] 于新路,王禾,袁建林,等.腎盂輸尿管連接部梗阻的選擇性手術治療[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20:624-625.