周 紅

常州婦幼保健醫(yī)院（213000）

新生兒肺透明膜?。╤yaline membrane disease，HMD）又稱新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS），系指出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。主要見于早產(chǎn)兒，因肺表面活性物質(zhì)不足導(dǎo)致進(jìn)行性肺不張。目前，治療HMD的方法較多，如常頻機(jī)械通氣、高頻機(jī)械通氣和體外膜肺等，這些都是對癥治療，不能幫助患兒產(chǎn)生肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS），而采用外源性PS替代治療是針對HMD病因的特殊療法[1]。固爾蘇(豬肺磷脂注射液)是一種天然提取物，表面活性物質(zhì)，磷脂占干重的90%，大部分為磷脂酰膽堿（phosphatidyl choline，PC），此外，還有SP-B和SP-C兩種表面活性物質(zhì)特異性蛋白質(zhì)。其主要功能是降低肺表面張力，可減少呼吸窘迫綜合征的病死率和主要肺部并發(fā)癥的發(fā)生。用于預(yù)防治療早產(chǎn)嬰兒HMD。近兩年常州婦幼保健醫(yī)院新生兒科應(yīng)用固爾蘇治療27例HMD，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

常州婦幼保健醫(yī)院新生兒科2008年至2009年早產(chǎn)兒HMD27例，其中男嬰20例，女嬰7例，患兒均為25～37周，平均31周；體質(zhì)量910～2700g，平均1816g。孕婦自然分娩10例，剖腹產(chǎn)17例，其中合并妊高癥4例，胎膜早破7例。

1.2 方法

1.2 1 用藥指征

胸部X線診斷為Ⅱ級以上HMD，臨床癥狀出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，日齡24h以內(nèi)，需氣管行機(jī)械通氣，吸入氧濃度（FO2）＞50%。

1.2 2 劑型、劑量

固爾蘇由意大利凱西制藥公司制造，120mg/支，用量100mg/kg。

1.2 3 用藥方法

在吸凈氣道內(nèi)分泌物后，將制劑混懸于3mL0.9%氯化鈉注射液中，經(jīng)氣管插管，按不同體位（左側(cè)臥、右側(cè)臥）各1/2量緩慢滴入氣道，每一體位滴完后用面罩氣囊呼吸器加壓呼吸1～2min，使固爾蘇均勻分布于兩肺，氧氣百分比和給藥前相同，給藥后繼續(xù)給予機(jī)械通氣。

2 結(jié) 果

27例HMD患兒出生后6h內(nèi)應(yīng)用固爾蘇治療，其中16例用藥5～10min后呼吸困難癥狀及體征開始改善，面色青紫緩解，“三凹”征消失，經(jīng)皮氧飽和度上升到90～95%，12h、24h胸片報(bào)告示肺部透明度明顯好轉(zhuǎn)。11例因癥狀體征改善不明顯，6h后給予第二劑100mg/kg，其中5例24h后胸片報(bào)告顯示新生兒肺透明顯好轉(zhuǎn)，另4例HMD并早產(chǎn)超低體質(zhì)量兒治療后效果不明顯，家屬基于優(yōu)生優(yōu)育考慮放棄治療，2例雙胞胎于住院2d后因呼吸衰竭死亡。

3 討 論

HMD于生后6～12h內(nèi)發(fā)病，病情逐漸加重，因病程屬于自限性，出生3～4d后PS可逐漸趨于正常，但大多數(shù)患兒由于發(fā)生嚴(yán)重肺不張和肺透明膜形成致呼吸衰竭而于出生后3d內(nèi)死亡，病死率占早產(chǎn)兒生后3d內(nèi)死亡的首位[2]。本病是因?yàn)槿狈τ散蛐头闻菁?xì)胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)（PS）所造成，表面活性物質(zhì)的80%以上由磷脂（PL）組成，在胎齡20～24周時(shí)出現(xiàn)，故本病多見于早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒HMD使用固爾蘇后，呼吸困難及體征改善，面色青紫緩解，“三凹”征消失，呼吸機(jī)治療條件明顯改善。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，早期出生后24h內(nèi)應(yīng)用PS的效果最佳[3]。本文27例HMD患兒應(yīng)用固爾蘇治療，成功率達(dá)74%。預(yù)防性應(yīng)用固爾蘇對HMD發(fā)病危險(xiǎn)高的早生兒，可使初始階段肺氣體交換更容易。固爾蘇能改善表面活性物質(zhì)在液/氣界面的分布，減少氣壓傷和控制血清蛋白在肺毛細(xì)血管處的滲出，可較快改善新生兒的呼吸狀況，提高成活率。

根據(jù)近兩年從事臨床的體會(huì)，筆者總結(jié)了幾點(diǎn)使用固爾蘇的注意事項(xiàng)：①固爾蘇價(jià)格昂貴，請醫(yī)師一定要仔細(xì)閱讀說明書，一定要掌握用藥指征，切勿濫用，以免增加患兒家屬的負(fù)擔(dān)。治療使用時(shí)，應(yīng)以胸部X線診斷為Ⅱ級的HMD為使用依據(jù)。作為預(yù)防使用時(shí)，妊娠≤28周的早產(chǎn)兒做常規(guī)預(yù)防使用，妊娠28～32周，至少有以下3項(xiàng)危險(xiǎn)因素的HMD高危早產(chǎn)兒應(yīng)該選擇性的預(yù)防：出生前未使用皮質(zhì)激素預(yù)防或用量不足、出生時(shí)窒息、出生時(shí)需要插管、母親糖尿病、多胎、男性、家族易感性、剖腹產(chǎn)。32周以上早產(chǎn)兒一般不主張過早預(yù)防應(yīng)用固爾蘇。②使用固爾蘇前，醫(yī)生需要與患兒家屬溝通，交代病情可能發(fā)生情況及預(yù)后，交代固爾蘇治療HMD的療效及使用的必要性，填寫病情交代記錄，由家屬簽字后使用。③固爾蘇為肺表面活性物質(zhì)，抽取時(shí)要輕輕顛倒小瓶，不能搖晃，直到懸液呈現(xiàn)均勻狀態(tài)，緩慢抽取，避免氣泡形成，一旦產(chǎn)生也待泡沫消失以后再用，因?yàn)橛信菽乃幰簩?huì)影響注入肺內(nèi)后的藥物分布，并可在注藥過程中從導(dǎo)管內(nèi)漏出，造成藥品浪費(fèi)和影響療效。④該藥冰箱保存時(shí)溫度2～8℃，使用時(shí)盛放固爾蘇的小瓶在溫箱中放置1h慢慢加溫到37℃，才能使用。⑤插管前徹底清理口腔并下胃管吸凈胃內(nèi)容物（以防胃內(nèi)容物反流），插管后徹底吸凈氣管內(nèi)分泌物，而后再插入注藥導(dǎo)管，并確定導(dǎo)管側(cè)孔關(guān)閉完好后再準(zhǔn)備注藥。注藥過程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意密切配合，氣囊壓力不宜過大，速度不宜過快，氣囊要隨體位而轉(zhuǎn)動(dòng)，避免脫出氣管插管。⑥注藥方法：根據(jù)近幾年國內(nèi)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，更換體位分部位、分次給藥法和平直仰臥給藥法，二者療效基本一致，故一般采用平直側(cè)臥分次注入，用藥過程中仍要嚴(yán)格堅(jiān)持無菌操作。⑦由于固爾蘇是一種特殊的替代治療方案，醫(yī)師的病程記錄上都必須單獨(dú)記錄固爾蘇的應(yīng)用情況，詳細(xì)記錄固爾蘇的使用指征和使用過程。⑧必要時(shí)需要重復(fù)用藥，固爾蘇盡管療效顯著，但對重癥HMD患兒，往往難以堅(jiān)持較長久的療效，通常在首次用藥后10～12h，最長不超過24h后重復(fù)用藥。通常在用藥后吸入氧濃度上升至50%以上或機(jī)械通氣平均氣道壓達(dá)6～8cmH2O以上，是再次用藥的指征，劑量和方法與首次相當(dāng)。千萬不要等待嚴(yán)重惡化后再重復(fù)用藥，那樣可能錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。

綜上所述，固爾蘇治療早產(chǎn)兒HMD療效顯著，不良反應(yīng)小，同時(shí)能降低呼吸機(jī)治療條件，療效肯定，操作容易，能改善預(yù)后，從而提高早產(chǎn)兒成活率?？傊?，固爾蘇是防治新生兒HMD最有效的替代藥物。掌握用藥指征，合理、及時(shí)、足量應(yīng)用固爾蘇定能達(dá)到預(yù)期的臨床效果。

[1]Avery ME,Merritt TA.Surfactant – replacement herapy[J].N EngI J Med,1991,324(13):910-912.

[2]趙孟陶,孟素芹,陶英純等.早產(chǎn)兒肺透明膜病的多器官損害及預(yù)后分析[J].中國實(shí)用兒科雜志,1998,13(6):351.

[3]周曉光,羅先瓊,楊琳琳等.肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫癥的臨床對照研究[J].中華兒科雜志,2000,38(8):490.