鐘征明

廣西防城港市第一人民醫(yī)院（538001）

瘢痕疙瘩是一種特殊類型的瘢痕，是一種難治性的皮膚病，其特征為超過原始損傷邊緣向周圍正常組織擴展和膠原過度沉積。此病好發(fā)于前胸、下頜緣、耳垂、上臂、肩胛等部位，前胸部特別是胸骨前是瘢痕疙瘩的好發(fā)部位。瘢痕疙瘩常伴有疼痛和瘙癢，影響皮膚美觀，嚴重者影響患者正常生活。繼發(fā)于各種不同原因的皮膚外傷，如燒傷、創(chuàng)傷、手術后、紋身、注射和炎癥性皮膚?。ㄈ缢?、痤瘡、帶狀皰疹）。瘢痕疙瘩與增生性瘢痕不同，其在臨床表現(xiàn)上為過度生長，超過原傷口界限，侵犯鄰近組織，呈瘤樣增生，造成功能障礙，有好發(fā)部位，多見于有色人種，不發(fā)生退行性變化和單純手術切除后極易復發(fā)等特點。臨床上對瘢痕疙瘩的治療仍很復雜與困難。故本文通過參考大量的參考資料對瘢痕疙瘩的治療進展給予了簡單的研究，現(xiàn)報道如下。

1 手術治療

手術治療因操作簡單且對縮小瘢痕面積具有較好的臨床療效[1]，但單獨的手術切除會刺激膠原蛋白合成，從而造成瘢痕疙瘩的復發(fā)，其復發(fā)率常為40%～100%。外科手術切除瘢痕疙瘩后需通過一些重建技術關閉切口或者直接關閉切口，一般常采用皮下或者皮內(nèi)縫合方法來關閉切口，縫線需盡早的給予拆除以防止因縫線的痕跡而發(fā)展成為新的瘢痕?？p線時一般給予單絲縫合線來減少局部的炎性反應發(fā)生率。若出現(xiàn)瘢痕疙瘩切除后切口不能給予直接縫合時，則需給予皮瓣，人工合成或自體移植物的移植物。因此為了降低手術的復發(fā)率提高手術的治療療效，往往給予聯(lián)合術進行治療，如與皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合治療，來抑制正常組織與瘢痕疙瘩成纖維細胞的增殖，并抑制膠原蛋白的合成，增加膠原酶的產(chǎn)生，降低膠原酶抑制劑的水平。

2 藥物治療

2.1 類固醇激素

類固醇激素能通過抑制PDGF基因的表達，來使得瘢痕成纖維細胞的增殖以及成纖維細胞Ⅰ型與Ⅲ型膠原的合成而受到抑制，并降低轉化生長因子從瘢痕成纖維細胞中的釋放[2]，從而促成成纖維細胞的膠原合成。臨床上多與手術結合使用，也常單獨使用，類固醇激素因能改善瘢痕的癥狀，使得其出現(xiàn)不同程度的變軟變平。故其不僅能有效的改善處于生長期的瘢痕疙瘩或瘢痕，還能改善陳舊性的瘢痕疙瘩或瘢痕。大多數(shù)采用皮內(nèi)注射，但也有少數(shù)作者選擇皮損下注射。所用藥物包括醋酸氫化可的松、甲基潑尼松、地塞米松、曲安奈德、倍它米松與得寶松。其中曲安奈德、倍它米松是最常用的。杜本軍等[3]在擴大范圍注射類固醇激素治療瘢痕疙瘩療效觀察中將激素與利多卡因混合注射來緩解患者疼痛，給予含得寶松5mg/mL的1mL得寶松注射液與2g/L的利多卡因混合液，每2～4周注射藥物1次。臨床上常見不良反應為局部組織的萎縮，毛細血管擴張、色素沉著，女性患者可引起月經(jīng)紊亂等。

2.2 曲尼斯特

曲尼斯特是一種抗過敏藥，可抑制肥大細胞釋放組胺和前列腺素，抑制瘢痕疙瘩成纖維細胞產(chǎn)生膠原，同時可在皮膚無創(chuàng)情況進入皮損內(nèi)，迅速緩解瘙癢和疼痛癥狀。對局部癥狀明顯者，局部用藥較口服效果好。

2.3 干擾素及其誘導劑

干擾素具有抗纖維形成，抑制瘢痕疙瘩的作用[4]。咪喹莫特是一種快速有效的局部干擾素誘導劑，局部外用可誘導局部細胞因子釋放產(chǎn)生干擾素而作用。

2.4 維A酸

體外實驗證實，可干擾瘢痕疙瘩成纖維細胞DNA合成，抑制其增殖，阻止膠原合成。Delimpens報道，局部應用0.05%維A酸治療28例瘢痕疙瘩，隨訪3～22個月，77%患者瘙癢減輕，瘢痕縮小。

2.5 博來霉素

博來霉素即平陽霉素常用于腫瘤的治療。陳駿等[5]在研究平陽霉素治療瘢痕疙瘩的效果及組織學觀察中，通過將48例瘢痕疙瘩患者隨機分為4組，分別注射1.000、0.500、0.250及0.125mg/mL等不同濃度的平陽霉素，用HE染色觀察瘢痕組織形態(tài)學的改變，用按溫哥華瘢痕評分給予評定并與治療前評分相比。結果4組中以注射0.500mg/mL的濃度組其治療療效最佳，其他組與治療前相比其差異具有統(tǒng)計學意義。1年后臨床的復發(fā)率僅為12%。經(jīng)組織學顯示其治療后的瘢痕疙瘩表皮增厚，大量炎性細胞浸潤，膠原纖維束粗細不一。故給予博來霉素治療具有操作簡單易行，安全可靠，效果良好，復發(fā)率低，并發(fā)癥少等特點[6]。

2.6 鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑維拉帕米對纖維化疾病具有一定的治療作用，局部給予維拉帕米的注射能使得瘢痕萎縮、變平變軟。其作用機制主要是通過誘導成纖維細胞膠原酶合成的增加，抑制膠原的合成及生長因子對成纖維細胞增殖的刺激，從而來促進增生性瘢痕成纖維細胞的增殖，抑制膠原合成或通過誘導三磷酸肌醇合成而起的作用。薛金偉等[7]在鈣通道阻滯劑對外周神經(jīng)損傷后瘢痕形成的抑制作用的研究中，通過將120只清潔級雄性Wistar大鼠制作為大鼠右側坐骨神經(jīng)損傷模型，并隨機分為兩組，實驗組給予腹腔注射鹽酸維拉帕米注射液4mg/（kg·d），對照組給予腹腔注射等量生理鹽水4mg/（kg·d），并于術后給予Masson染色。結果維拉帕米可以有效抑制神經(jīng)損傷處的瘢痕形成，為再生的神經(jīng)纖維提供良好微環(huán)境。維拉帕米為臨床上治療瘢痕疙瘩提供了新思路[8]，鈣通道阻滯劑有可能成為防治瘢痕增生的一條新途徑。

2.7 氟尿嘧啶

5氟尿嘧啶（5-FU）是一種抗代謝藥物，可抑制成纖維細胞的增殖及合成膠原的能力，來達到抑制瘢痕疙瘩的形成。術后給予5氟尿嘧啶能降低瘢痕疙瘩的復發(fā)率，臨床上通常給予50mg/mL的5氟尿嘧啶0.05mL，5氟尿嘧啶現(xiàn)已成功的用于治療青光眼術后患者，但對切除瘢痕疙瘩術后的局部治療卻處在實驗階段。張志英[10]在5-FU聯(lián)合激素治療瘢痕疙瘩的療效分析中，單純5氟尿嘧啶注射治療的有效率達到62.50%，而給予聯(lián)合治療總有效率為92%。

2.8 中藥

中醫(yī)學認為，瘢痕疙瘩為氣血壅滯、經(jīng)絡痹疽[11]、邪毒與體內(nèi)濁氣、瘀血等引發(fā)的病癥。臨床上常用內(nèi)治法、外治法、內(nèi)外治結合法給予治療。內(nèi)治法常用消積排通湯給予消積排濁，用涼血四物湯給予消熱解毒[12]，散結消瘢，用水蛭活血湯給予淤血阻滯。外治法常用艾葉及丁艾油來減輕瘢痕的增生及止癢止痛，用當歸注射液給予活血消腫等。中藥因種類繁多，歷史悠久，天然無毒等使得在瘢痕疙瘩治療上具有較大的潛力可挖。

3 物理治療

3.1 放射治療

放射治療常用于輔助外科手術術后治療，能很好的防止切除瘢痕疙瘩術后的復發(fā)。其也可以單獨進行治療，但其單獨的療效較低且復發(fā)率較高。放射治療是通過射線來誘導瘢痕組織中增殖的細胞如血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞的凋亡，并能減少細胞外基質(zhì)的合成[13]，從而抑制血管的再生，起到治療的目的。臨床上放射治療瘢痕疙瘩的方式有很多，如淺層X射線、B射線、電子線外照射、鈷源及近距離后裝敷貼等。而電子線因優(yōu)于其他放射物理學特性故常用于瘢痕的治療。楊愛琴[14]在對于76例瘢痕疙瘩術后放射治療臨床療效分析中給予手術切除及6 MeV電子線術后放療，結果76例患者中，治愈63例，治愈率為82.9%，故術后給予放射治療瘢痕疙瘩能有助于防止瘢痕疙瘩的復發(fā)，為一種安全有效的治療方法。

3.2 冷凍治療

冷凍治療是運用冷凍劑使得局部細胞及血液微循環(huán)得到破壞，從而造成組織缺氧、壞死及脫落，來達到祛除瘢痕的作用[15,16]。冷凍治療一般適用于治療面積較小且病程短的患者，常需10個療程以上才能得以治療，從而使瘢痕疙瘩萎縮。臨床上常見的不良反應主要有傷口愈合緩慢、色素脫失、色素沉著及水皰的形成等。因臨床上在對瘢痕疙瘩給予冷凍治療時其不良反應較大，故值得商榷才能給予使用。

3.3 激光治療

激光也是目前治療瘢痕疙瘩較有療效的臨床方法，其一直用于瘢痕疙瘩的治療，最先應用的是CO2治療[17,18]，但隨著激光的不斷發(fā)展如脈沖染料激光、超脈沖連續(xù)波CO2掃描激光、高能CO2激光及Nd：YAG激光等不斷的字臨床上應用。張正中等[19]在倍頻Nd：YAG激光治療增生性瘢痕與瘢痕疙瘩的療效觀察中，用激光分別治療增生性瘢痕22例與瘢痕疙瘩10例，結果22例增生性瘢痕治愈9例，顯效7例，有效6例；10例瘢痕疙瘩治愈3例，顯效3例，有效4例。結果表明，PW532激光治療增生性瘢痕與瘢痕疙瘩有較好的臨床療效且其不良反應少。

3.4 加壓治療

加壓治療是最早用于燒傷后的瘢痕，臨床上常用彈性織物對傷口愈合部位給予持續(xù)加壓來達到其治療的目的。一般用穿戴彈力織物、捆綁彈力繃帶、佩帶壓力耳環(huán)及穿加壓衣等來給予壓迫。加壓治療多用于作為耳垂瘢痕疙瘩切除術后的輔助治療，耳垂瘢痕疙瘩切除術加壓治療其有效率達90%以上。粱杰[20]在耳垂瘢痕疙瘩的綜合治療中對對12例耳垂瘢痕疙瘩患者給予局部瘢痕皮瓣恢復耳垂正常外形及剩余瘢痕內(nèi)注射曲安奈德，膠原蛋白敷貼覆蓋創(chuàng)面，彈性繃帶加壓包扎的方法進行耳垂瘢痕疙瘩的治療，結果12例患者術后7d皮膚切口均愈合、拆除縫線。切口處瘢痕不明顯。術后足程注射曲安奈德注射液后，進行1年的隨訪觀察。至今未再復發(fā)，耳垂柔軟外貌正常。

3.5 硅膠膜治療

硅膠膜是一種藕合二甲基硅氧烷聚合體，臨床上主要運于對瘢痕疙瘩的治療與預防中，其具體作用機制目前還尚不清楚，可能是因硅膠膜貼敷而使得瘢痕組織低氧、表皮水分含量增加及瘢痕組織內(nèi)溫度增加等，從而使得角質(zhì)細胞的水和狀態(tài)提高，生長激素的分泌得到改變[21]，而造成纖維細胞功能與膠原蛋白的產(chǎn)生受到影響。在給予硅膠膜治療時需注意要覆蓋到整個瘢痕疙瘩，且每日至少使用12h以上，最好在皮膚清除了給予24h持續(xù)使用。

4 小 結

瘢痕疙瘩是皮膚科和整形外科的常見病，治療頗為棘手。建議采用綜合治療，結合患者病史、臨床表現(xiàn)及發(fā)病部位、大小、質(zhì)地、形態(tài)等作全面評估，制定全面的治療方案。目前，對瘢痕疙瘩研究已深入到分子及基因水平，一些研究者正試圖從研究瘢痕疙瘩的成纖維細胞生物學特性；細胞因子及細胞外基質(zhì)在異常瘢痕形成與演變中的作用及基因調(diào)控等問題中尋找答案。隨著上述問題的闡明，瘢痕疙瘩將得到理想的治療。

[1]方方,趙亮,吳信峰等.手術加綜合療法治療瘢痕疙瘩的臨床觀察[J].臨床皮膚科雜志,2006,35(4):245-246.

[2]武繼祥,陳德英,魏喜權等.轉化生長因子B抑制膠原酶表達及其在增生性瘢痕形成中的作用[J].中國臨床康復雜志,2003,7(32):4316-4317.

[3]杜本軍,高建華.擴大范圍注射類固醇激素治療瘢痕疙瘩療效觀察[J].第四軍醫(yī)大學報,2009,30(5):470.

[4]姜淘,崔連軍,張靜.腫瘤壞死因子和干擾素對體外培養(yǎng)瘢痕成纖維細胞的生物學作用[J].山東醫(yī)藥,2000,40(3):20-21.

[5]陳駿,錢云良,楊軍,王丹茹等.平陽霉素治療瘢痕疙瘩的效果及組織學觀察[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2009,4(15):110-113.

[6]劉文春,童應強,楊衛(wèi)兵等.平陽霉素治療瘢痕疙瘩的療效觀察[J].中國皮膚性病學雜志,200l,15(2):99-100.

[7]薛金偉,楊光,李春雨,尹維田等.鈣通道阻滯劑對外周神經(jīng)損傷后瘢痕形成的抑制作用[J].中華顯微外科雜志,2008,12(31):438-440.

[8]王臻,郭樹忠,魯開化等.維拉帕米對瘢痕增生成纖維細胞的增殖與膠原合成的影響[J].中華整形外科雜志,2001,17(6):328-331.

[9]武曉莉,劉偉,曹友林.低濃度5-氟尿嘧啶抑制血管增生在瘢痕疙瘩綜合治療中的作用初探[J].中華整形外科雜志,2006,22(1):44-46.

[10]張志英.5-FU聯(lián)合激素治療瘢痕疙瘩的療效分析[J].同濟大學學報,2007,28(1):79-82.

[11]湯蘇陽,蔡寶仁,黃高升等.中醫(yī)藥治療瘢痕的研究進展[J].中國美容醫(yī)學,2000,9(6):469-471.

[12]張建軍,陳發(fā)國.術中局部注射結合中藥治療瘢痕疙瘩的體會[J].醫(yī)學理論與實踐,2008,18(10):1178-1179.

[13]詹文華,封巍,閻鋼等.疤痕疙瘩術后放射治療效果分析[J].陜西腫瘤醫(yī)學,2002,10(2):116-117.

[14]楊愛琴.76例瘢痕疙瘩術后放射治療臨床療效分析[J].中國實用醫(yī)藥,2009,3(4):61-62.

[15]柯丹,刁慶春.瘢痕疙瘩物理治療研究進展[J].重慶醫(yī)學,2008,37(16):1856-1858.

[16]張殿萍,黃德順.冷凍聯(lián)合局部封閉治療瘢痕疙瘩60例[J].嶺南皮膚性病科雜志,2004,12(11):361.

[17]程淑蕊,李敏.激光及激光輔以藥物治療瘢痕的研究進展[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2004,10(6):379.

[18]方玉甫.CO2激光與藥物聯(lián)合治療瘢痕疙瘩—附30例療效及隨訪觀察[J].中國醫(yī)學物理學雜志,2001,18(1):29-32.

[19]張正中,牟韻竹,杜華英等.倍頻Nd:YAG激光治療增生性瘢痕與瘢痕疙瘩的療效觀察[J].中國激光醫(yī)學雜志,2009,18(2):124-125.

[20]粱杰,余謙,張剛等.耳垂瘢痕疙瘩的綜合治療[J].中國實用醫(yī)藥,2008,11(3):7-8.

[21]胡亞蘭,胡亞欣,鄭永波等.藥物聯(lián)合硅膠模治療瘢痕疙瘩療效觀察[J].醫(yī)學理論與實踐,2009,22(6):678-679.