劉莉

(北京市第二醫(yī)院西城區(qū)老年醫(yī)院 北京 100031)

PICC(外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管)是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù),適用于長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年病人輸液、NICU病人及反復(fù)采血、輸入血制品者[1]。它簡化了中心靜脈穿刺的過程,具有操作簡單安全、維護方便、并發(fā)癥少、留置時間長、減少患者痛苦和降低護理工作量。利用PICC可以將藥物直接輸注在血管流速快、血流量大的中心靜脈,避免了患者因長期輸液或輸注高濃度、強刺激性藥物帶來的血管損害,減輕了因反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦,保證了治療順利進行。2010年8月5日我科給一位老年患者行PICC置管術(shù),成功穿刺后穿刺點長時間頻繁出血達2周,經(jīng)過精心護理后成功止血,現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者,男性,85歲,因腦梗后遺癥、肺炎、氣管切開術(shù)后入院。患者因年老體弱、抵抗力及營養(yǎng)狀況差,且長期臥床易發(fā)生肺部感染,因此需長期輸液。經(jīng)家屬知情同意后經(jīng)右側(cè)貴要靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù),使用美國BD公司提供的穿刺包,測量插管長度,穿刺側(cè)手臂外展90°,自穿刺點沿靜脈走向量至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié),再向下至第3肋間隙止。以穿刺點為中心消毒,直徑為20cm,戴無菌手套,鋪無菌巾。用肝素鹽水預(yù)沖導(dǎo)管及穿刺針,用可撕裂式套管針穿刺,見回血后壓低角度再進針2～3cm,確認導(dǎo)引套管處于血管后,撤出針芯,將導(dǎo)管均勻緩慢送入中心靜脈直至測量長度。送管過程順利,穿刺置管長度為51cm,抽回血正常,予固定導(dǎo)管。穿刺成功后常規(guī)行X線攝片,提示導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈。置管后穿刺處滲血時間長達2周,滲血面積>1cm×1cm,滲透敷料,甚至沿導(dǎo)管壁流出,每日需更換敷料數(shù)次,2周后成功止血,穿刺點處未見滲血。

2 滲血原因分析

(1)該患者為腦梗后長期臥床的老年患者,身體僵硬強直,每日需經(jīng)常變換體位防止壓瘡,在給患者翻身拍背時,不能很好配合,導(dǎo)致置管一側(cè)肢體受壓,傷口不易愈合。

(2)該患者為氣管切開的病人,需間斷吸痰,在強烈的刺激下導(dǎo)致全身肌肉痙攣,產(chǎn)生不自主運動并抽搐,使傷口滲血加重。

(3)該患者為鼻飼飲食,長期臥床全身營養(yǎng)狀況差,白蛋白為25.2g/L,低蛋白導(dǎo)致肢體水腫使傷口不易愈。老年人皮膚彈性差,皮膚松弛,皮下脂肪少,牽拉置管處皮膚下垂,不能鎖住導(dǎo)管,造成滲血。

(4)該老年患者血小板計數(shù)正常,復(fù)查凝血系列結(jié)果凝血酶原時間為23.20sec,有明顯的延長,導(dǎo)致凝血功能障礙易出血。

3 護理措施

(1)向患者及家屬介紹PICC管注意事項,在給患者日常護理翻身拍背時,避免置管一側(cè)手臂長時間受壓迫,最好抬高手臂。

(2)護士在日常進行機械吸痰時動作盡量輕柔、時間短,減少對患者長時間刺激。肢體抽動嚴重時可用手按壓穿刺點,防止靜脈壓升高而滲血。

(3)給予患全身者營養(yǎng)支持,改善營養(yǎng)狀況,飲食上給予高蛋白、高維生素飲食,并靜點脂肪乳和氨基酸。糾正低蛋白血癥,靜點人血白蛋白,減輕水腫。改善凝血功能,給予血凝酶靜脈注射。

(4)隨時給予傷口處換藥,更換敷料時,貼膜自下向上撕取,用安兒碘消毒穿刺點,以穿刺點為中心,由內(nèi)向外消毒,消毒直徑約8～10cm,重復(fù)2次以上,自然干燥后穿刺點滲血處撒上云南白藥粉,用約2cm×2cm大小的無菌紗布覆蓋,再用透明敷料粘貼固定后指壓穿刺點5～10min,并給予沙袋或彈力繃帶壓迫止血。每次換藥應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù),防止感染[2]。

4 討論

PICC已廣泛應(yīng)用于臨床,為老年患者提供了一條無痛性的治療途徑,減少反復(fù)穿刺給老年患者造成的痛苦,保證了治療的順利進行。PICC置管后患者一般在24h內(nèi)滲血,滲血在2～3d可止住,血小板低下者持續(xù)滲血為1周[3]。此患者滲血長達2周,除常規(guī)換藥外,給予云南白藥局部止血并用沙袋或彈力繃帶壓迫,避免置管一側(cè)肢體受壓,抬高肢體,在換藥同時改善全身營養(yǎng)狀況,糾正低蛋白血癥,減輕水腫,改善凝血功能,對傷口愈合也起到關(guān)鍵作用。因此對老年患者PICC置管的護理上,應(yīng)嚴格無菌操作,監(jiān)測患者血常規(guī)、凝血分析,注意出血傾向,盡量減少穿刺點出血的發(fā)生,預(yù)防肺栓塞的形成。只有不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)、新理論,并結(jié)合老年人的特點不斷摸索總結(jié),才能為老年患者提供更高質(zhì)量的護理。

[1]駱小京.經(jīng)外周靜脈穿刺植入中心靜脈導(dǎo)管在NICU的應(yīng)用[J].中華護理志,1999,34(4):232～233.

[2]潘怡美.留置PICC管穿刺點出血的因素及預(yù)防[J].實用全科醫(yī)學(xué),2007,5(8):717.

[3]石書芹.不同止血方式在PICC置管后的效果分析[J].護理實踐與研究,2009,6(13):3,2.