曹家敏 馮康 朱濤 楊廣濤

(江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院急診外科(西院區(qū)) 江蘇連云港 222000)

頸椎骨折小關(guān)節(jié)脫位則往往伴有不同程度的脊髓損傷。在此病人的治療中早期復(fù)位固定,頸髓減壓己形成共識[1]。手術(shù)式有不同的選擇,對部分下頸椎骨折小關(guān)節(jié)脫位的患者采用前路手術(shù)能達(dá)骨折小關(guān)節(jié)脫位復(fù)位,恢復(fù)脊柱穩(wěn)定的:2009年6月至2010年7月本院對7例頸椎骨折小關(guān)節(jié)脫位的患者進(jìn)行了頸前后路脫位復(fù)位手術(shù),效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男5例,女2例,年齡26～57歲,平均44.7歲。均有不同程度的外傷史。致傷原因:交通傷5例,高處墜落傷1例，跳水致傷1例。入院時(shí)間:傷后至人院時(shí)間為3h～1周,平均3d,其中24h內(nèi)急診人院為5例。臨床表現(xiàn):均有頸髓受壓、四肢癱瘓癥狀。本組均行X線檢查和MRI檢查,根據(jù)臨床檢查及影像學(xué)觀測,本組診斷包括:頸椎爆裂骨折合并脫位小關(guān)節(jié)交鎖7例;頸椎爆裂骨折脫位合并椎板骨折塌陷4例;發(fā)育性椎管狹窄合并頸椎爆裂骨折1例;發(fā)育性頸椎管狹窄合并外傷引起的頸椎間盤突出1例;X、CT線片見明顯的頸椎骨折小關(guān)節(jié)脫位,所有上述病例均顯示有脊髓前后方受壓。后方致壓物(因素)分別為發(fā)育性頸椎管狹窄,椎板骨折塌陷,小關(guān)節(jié)脫位交鎖和黃韌帶骨化突向椎管。前方致壓因素(物)為突出的椎間盤脫位椎體后緣和爆裂骨折塊。4例有不同程度的頸椎退行性改變。MRI檢查均顯示頸椎間盤突出并明顯壓迫脊髓。

1.2 治療方法

在維持顱骨牽引全麻下手術(shù),本組均行頸前路骨折小關(guān)節(jié)脫位前路椎間盤切除后椎間隙撬撥復(fù)位+椎間盤切除植骨融合術(shù),2例行單節(jié)段手術(shù),其余5例行2～3個(gè)節(jié)段手術(shù),并同時(shí)以鈦合金鋼板固定以上的節(jié)段脊髓受壓。在5例急診入院者中均于術(shù)前、術(shù)中使用甲強(qiáng)龍藥物沖擊治療[2]。術(shù)后應(yīng)用激素、脫水劑及抗生素,頸部以頸托固定。

2 結(jié)果

本組7例全部獲得隨訪6～24個(gè)月,平均15個(gè)月。7例脫位均獲完全復(fù)位,1例合并后路切開復(fù)位+前路椎間盤切除+椎間植骨內(nèi)固定。檢查顯示受壓脊髓獲得有效減壓,椎間植骨5個(gè)月后均獲骨性融合,前后路固定螺釘鋼板未見松動(dòng),折裂。絕大多數(shù)病例脊髓功能有不同程度恢復(fù),按ASIA分級標(biāo)準(zhǔn)[3],由術(shù)前的B級恢復(fù)到術(shù)后C級的1例;由C級恢復(fù)到D級的2例;由D級恢復(fù)到E級的1例;由E級恢復(fù)到F級的1例。本組術(shù)中無神經(jīng)、血管、氣管及食道損傷。

3 討論

本手術(shù)通過前路手術(shù)盡早地恢復(fù)頸椎的解剖順序和椎管容積,解除頸脊髓的機(jī)械性卡壓,早期行前路手術(shù)進(jìn)一步解除頸髓前方的壓迫(如破裂的纖維環(huán)和突出的髓核對頸髓的壓迫),早期進(jìn)行切除損傷的椎間盤,經(jīng)椎間隙小關(guān)節(jié)脫位復(fù)位,重建頸椎的穩(wěn)定性,盡早復(fù)位是解除脊髓壓迫、恢復(fù)神經(jīng)功能最有效的方法,同時(shí)椎間盤的損傷除了對穩(wěn)定性有影響外,椎間盤突出會(huì)加重壓迫脊髓進(jìn)而造成繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷,后方的髓核碎片進(jìn)一步突入椎管內(nèi),造成或加重脊髓壓迫,這是復(fù)位造成椎間盤和脊髓繼發(fā)性損傷的主要機(jī)制[4],正是以此理論為基礎(chǔ)。頸椎骨折小關(guān)節(jié)脫位常由于屈曲牽伸及旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的后果。其損傷包括有頸椎椎體、椎間盤、前后縱韌帶、后方有關(guān)節(jié)囊及韌帶結(jié)構(gòu),當(dāng)這些結(jié)構(gòu)喪失內(nèi)在聯(lián)系時(shí),導(dǎo)致頸椎嚴(yán)重不穩(wěn),小關(guān)節(jié)脫位后處于不易復(fù)位或非正常解剖位置狀態(tài),采取何種復(fù)位方式,何種合適方式,何種方式損傷最小、方便,并獲得永久性頸椎穩(wěn)定。其中顱骨牽引是臨床上經(jīng)常采用的方式,但是經(jīng)常有顱骨牽引失敗或牽引時(shí)間太長,患者不愿意以及護(hù)理不方便。多數(shù)學(xué)者非手術(shù)失敗后采用前方椎間盤切除減壓+后路小關(guān)節(jié)脫位復(fù)位聯(lián)合手術(shù)或后方小關(guān)節(jié)突切除脫位復(fù)位[5]。本文采用前路復(fù)位方式,并獲得成功。

前路骨折小關(guān)節(jié)脫位手術(shù)復(fù)位較前后路聯(lián)合手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、易掌握。復(fù)位的難點(diǎn)。術(shù)中需要注意的是: 要將剝離子插入椎間隙,深度不超過椎體后緣,不能過深,且最好留3～5mm,如單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位,剝離子插入椎間隙脫位相對應(yīng)一側(cè),但不超過椎體邊緣;如雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位,先復(fù)位易復(fù)位一側(cè)。不能過于偏外或偏深,太偏外容易傷及椎動(dòng)脈、偏深易進(jìn)入椎管、過深有傷及脊髓的可能。撬撥和頸椎過伸配合適時(shí)、一致,用力不宜過猛、過重,容易損傷作為撬撥支點(diǎn)的頸椎。術(shù)中同時(shí)用C型臂X線透視下了解頸椎序列及后方結(jié)構(gòu)的情況。復(fù)位過程中最關(guān)鍵的是:借助置于椎間間隙中的剝離子撬撥,同時(shí)臺下的助手牽引顱骨牽引弓,眼睛注意術(shù)野,配合術(shù)者適時(shí)使頸椎過伸,頸椎小關(guān)節(jié)脫位復(fù)位很容易做到。

本文通過對7例病例的手術(shù)體會(huì),對頸椎小關(guān)節(jié)突脫位進(jìn)行了復(fù)位前后MRI的對比檢查:其中6例復(fù)位前后均有椎間盤突出,其大小和部位無明顯差異,但復(fù)位前椎間盤明顯脫出的患者,復(fù)位后椎間盤突出的體積明顯變小,硬膜前方壓迫明顯減輕,顯示復(fù)位后椎間盤組織已大部份回納;MRI、X線、CT檢查作為撬撥支點(diǎn)的頸椎在復(fù)位前后無明顯改變,未見骨損傷。同樣重要的是,復(fù)位前無椎間盤脫出的患者,復(fù)位后無一例發(fā)生有椎間盤突出;7例患者復(fù)位后無一例出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。本文的結(jié)果表明,前路骨折小關(guān)節(jié)脫位手術(shù)復(fù)位不會(huì)導(dǎo)致或加重脊髓壓迫,造成繼發(fā)性脊髓損傷,但前路復(fù)位失敗仍需行后路聯(lián)合切開復(fù)位。

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