韓靜 王艷春

（吉林省通化市中心醫(yī)院 吉林通化 134001）

新生兒顱骨骨折多發(fā)生于自然分娩者,剖宮產兒臨床少見。我院2010年1月剖宮產娩出一女嬰,阿氏評分10分,體重3050g,處理新生兒臍帶時發(fā)現(xiàn)左側顳頂骨塌陷4cm×3cm×1cm,臨床罕見,向院領導匯報后,請神經外科、兒科、麻醉科專家會診,經積極的術前準備,于生后第5天在全麻插管下行左側額頂骨凹陷骨折復位術,術程順利,術后給予預防感染補液對癥治療,5d后拆線,切口一期愈合,患兒一般狀態(tài)良,查體囟門平坦無波動,皮膚黃染基本消退,四肢活動良,新生兒反射正常,體重增加,隨母出院。6個月后隨訪嬰兒復查頭顱CT正常,精神狀態(tài)好,生長發(fā)育正常,現(xiàn)將病例報道如下。

1 臨床資料

患兒,女性,其母系第一胎孕38＋2周,ROT,復合位,臍帶繞頸,有刺激性宮縮,急診于2010年1月3日行剖宮產術,產時順利,羊水清,新生兒出生后1minApgar評分10分,體重3050g。處理臍帶時發(fā)現(xiàn)左顳骨塌陷面積約4cm×3cm×1cm,局部皮膚色澤正常,無紅腫及破潰,觸之新生兒無反應,肌張力發(fā)射正常,向家屬交代可能為先天性發(fā)育異常所致。1月4日行腦CT檢查結果回報:新生兒缺血缺氧性腦病,左額頂骨凹陷性骨折,立即報告院領導、醫(yī)務科,請神經外科、兒科、麻醉科專家會診,制定手術方案,急檢血液分析、凝血功能、肝腎功、血離子,術前1d行皮膚準備,備全血100mL,于1月7日在全麻插管下行左側額頂骨凹陷骨折復位術,術中患兒仰臥位,頭向右偏,頭皮常規(guī)消毒,在骨折邊緣處切開頭皮長2.0cm,骨折邊緣鉆一骨孔,用剝離子撬起凹陷處,復位,無活動性出血,縫合頭皮,手術經過順利,患兒麻醉清醒返回病房,哭聲響亮,有覓食動作,呼吸平穩(wěn)30次/min,顏面無發(fā)紺,皮膚彈性良好,前囟平坦無波動,雙肺聽診無音,心音有力120次/min,臍部無滲出,肝脾無腫大,新生兒反射存在,考慮患兒頭CT提示新生兒缺血缺氧性腦病,加用營養(yǎng)腦細胞藥物胞二磷膽堿,監(jiān)護呼吸、心率、血壓、血氧飽和度24h,中流量面罩吸氧4h,記錄24h出入量,預防性應用抗生素5d,注意觀察切口有無腫脹及滲血,加強喂養(yǎng),每日測量體重1次。術后第5天復查頭CT回報:新生兒缺血缺氧性腦病呈恢復期改變,左側額顳部顱骨骨折復位良好,切口拆線,無紅腫及滲出,一期愈合,辦理出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 因患兒涉及醫(yī)療糾紛,診斷顱骨凹陷性骨折后立即報告院領導、醫(yī)務科,請神經外科、兒科、麻醉科專家會診,住院期間護士長和責任護士加強與患兒家屬溝通,建立良好的護患關系,取得家屬的信任,鼓勵家屬上網查閱相關資料,聽取專家意見,提供有效的心理支持,穩(wěn)定情緒。

2.1.2 術前準備 完善各項檢查,如心電圖、化驗血型、血液分析、凝血功能、肝腎功、HIV、梅毒抗體、肝炎病毒系列,備全血100mL,術前4～6h禁食水。皮膚準備時注意動作輕柔,避免損傷患兒皮膚引起感染。

2.1.3 環(huán)境準備 術前病室內紫外線循環(huán)風空氣消毒機消毒2h,保持環(huán)境清潔,限制家屬探視。

2.2 術后護理

2.2.1 采取正確臥位 全麻術后持續(xù)吸氧,去枕平臥位頭偏向一側,同時墊高肩部開放氣道,保持呼吸道通暢,直至麻醉清醒。

2.2.2 密切觀察生命體征 持續(xù)心電監(jiān)測、血氧飽和度檢測,同時觀察傷口滲血情況,及時更換敷料。

2.2.3 飲食護理 患兒清醒后4h無惡心嘔吐,哭聲響亮,有覓食動作,給予配方奶喂養(yǎng),30mL/次,3～4h1次,從少量逐漸遞增,術后第2天母乳喂養(yǎng),按需哺乳,喂奶后嚴密觀察排便情況。

2.2.4 加強基礎護理,預防感染 各項護理操作前后需認真洗手,防止交叉感染。每次患兒大小便后用溫水洗凈臀部,保持局部皮膚干燥清潔。

2.2.5 水電解質監(jiān)測 注意液體入量,按照:30～50mL/kg體重計算,全部靜脈液體均采用微量泵控制,勻速泵入,防止單位時間內進量過多,增加心臟的負擔。輸液過程中注意觀察皮膚彈性、囟門、尿量,監(jiān)測血糖,每日測量體重1次。

2.2.6 做好家長出院健康宣教和指導 患兒回病房后,責任護士要加強與患兒家長的有效溝通,特別是新生兒術后喂藥、喂奶的注意事項,教會家長喂奶的正確方法,關心出院新生兒居住環(huán)境,告知家長每次護理患兒前后必須認真洗手,家長患有感冒需自覺戴好口罩,以免交叉感染。注意新生兒術后切口、臍部、耳部、臀部的護理,經過耐心細致的指導和培訓,患兒出院后隨訪生長發(fā)育良好。

3 討論

3.1 骨折發(fā)生原因

3.1.1 新生兒顱骨骨折臨床較少見,因新生兒顱骨彈性好,且顱縫未閉,蛛網膜下腔較寬,在產道中均勻受壓時易出現(xiàn)顱縫重疊,而不是顱骨骨折[1]。當顱骨受壓不均勻,如使用產鉗,胎頭吸引器或骨盆狹窄,牽引時用力不當?shù)葧r就有可能發(fā)生顱骨骨折。

3.1.2 與手術準備不充分有關 特別是急診手術,為爭取搶救胎兒時間,而用力過猛,或手術切口過小,麻醉不充分,腹壁肌肉松弛不夠,影響胎兒順利娩出[2]。

3.1.3 與術者的操作技術和責任心有關[3]。

3.1.4 與胎兒自身因素有關 新生兒先天條件不佳,如早產、低鈣等因素均可導致顱骨薄弱,剖宮產術中稍一用力,即可能發(fā)生骨折。

3.1.5 新生兒顱骨“乒乓球”樣骨折曾被認為是應用產鉗損傷所致,實際上是由于嬰兒頭部被母體尾骨岬部擠壓所造成[4],這種骨折通常見于剖宮產的嬰兒,說明子宮收縮是造成骨折的原因。

3.2 骨折類型及治療

(1)新生兒顱骨只有一層薄板,尚無外板、板障、內板之分,彈性大,可塑性強,骨化尚不完全,因而受外力作用時,可產生嚴重變形,一般不引起骨折。骨折時,硬腦膜與內板粘連較成人牢固,發(fā)生變形骨折時,不易造成血管損傷而導致顱內血腫[5],腦組織損傷多不嚴重。

(2)新生兒顱骨骨折以線性骨折最常見,其次為凹陷性骨折,偶見粉碎性骨折。顱骨凹陷深度不超過0.5cm,無臨床癥狀時,可自行復位,不需處理,若骨折面積大,有腦組織損傷者,應盡早手術復位,以根除壓迫,防止癲癇。

4 小結

新生兒顱骨凹陷性骨折臨床少見,本例患兒經充分的術前準備,術后嚴密監(jiān)護生命體征,保持水電解質平衡,切實做好基礎護理和健康宣教,及時發(fā)現(xiàn)和處理異?，F(xiàn)象,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,達到了滿意的治療和護理效果。

[1]金漢珍.實用新生兒學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:945.

[2]鄧巧子,李斌,劉曉紅.臀位剖宮產并發(fā)新生兒骨折的產科因素分析[J].中醫(yī)正骨,2005,17(9):19～20.

[3]王更軍,李紅偉,盧成曉.新生兒產傷骨折14例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2006,15(13):1822.

[4]王任直主譯.尤曼斯神經外科學(第3卷)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:2774.

[5]王書華,劉淑華.新生兒產傷性顱骨骨折3例[J].天津醫(yī)藥,2002,30(4):244～245.