張弘 王穎

(1.前郭縣中醫(yī)院骨科; 2.松原市婦幼保健醫(yī)院 吉林松原 138000)

交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)對股骨骨折的治療有著良好的療效,其原因在于它不但是一種生物性內(nèi)固定技術(shù),而且對于小切口的操作顯得尤為適用。2007年至2009年我院對28例股骨下段骨折施行了逆行交鎖髓內(nèi)釘手術(shù),通過這一手術(shù),患者骨折愈合較快且膝關(guān)節(jié)功能得到了良好的恢復(fù),得到了較好的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例,男20例,女8例;年齡20～68歲,平均44.1歲。致傷原因?yàn)檐嚨渹?、高處墜落傷及重物撞擊傷。骨折按A0／ASIF分類[1],A型11例,B型13例,C型4例。右側(cè)16例,左側(cè)l2例。完善術(shù)前常規(guī)檢查如無其他禁忌證急診手術(shù)25例,合并外科情況,暫行脛骨結(jié)節(jié)牽引3例(7～9d),平均牽引時間為8d。

1.2 手術(shù)方法

持續(xù)硬膜外麻醉,患肢膝關(guān)節(jié)屈曲50°左右,采用髕韌帶前方正中縱型3.0cm小切口,縱形劈開髕韌帶,顯露股骨踝間窩確定進(jìn)釘點(diǎn)。該點(diǎn)位于前交叉韌帶在股骨附著處稍前,開孔后插入導(dǎo)針依次擴(kuò)髓,一助手以患側(cè)膝部為支點(diǎn)進(jìn)行牽引,同時近端予以對抗?fàn)恳?另一助手根據(jù)X線片骨折移位情況進(jìn)行閉合手法復(fù)位,C型臂x線機(jī)透視骨折端對位、對線尚可。導(dǎo)針粗細(xì)進(jìn)入的長度合適后,選用匹配的逆行交鎖釘置入,再次透視如無異常情況,安裝瞄準(zhǔn)器先鎖定近端鎖釘1～2枚,再鎖定遠(yuǎn)端鎖釘2枚。沖洗后置負(fù)壓引流,依層次關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后進(jìn)行的功能鍛煉

手術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者對骨四頭肌等部位進(jìn)行長收縮的功能鍛煉,3～5d后進(jìn)關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動,可以加速關(guān)節(jié)軟骨以及周圍的韌帶和肌腱的愈合和再生。對于預(yù)防伸膝裝置粘連和患者肢體深的靜脈血栓的出現(xiàn)有著一定的作用。手術(shù)14d后,為避免患處組織受到破壞,并發(fā)生粘連現(xiàn)象,可以將玻璃酸鈉注射入關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行預(yù)防性治療。

2 結(jié)果

28例經(jīng)術(shù)后隨訪5～12個月,復(fù)查X線片顯示4～6周均可見骨痂生長,8～12周骨折線已模糊或消失,骨痂生長良好。骨折線完全消失的時間為術(shù)后16～30周,平均24周。術(shù)后患肢屈膝90～125°,平均115°。無術(shù)后感染、骨折手術(shù)處愈合延遲、愈合不良、不能愈合、患肢疼痛及固定物有松動、斷裂等現(xiàn)象。個別患者因恢復(fù)不佳,最遲術(shù)后12個月取出內(nèi)固定物。

3 討論

以往我們對于上股骨下段的骨折,早期都是依照骨折治療的AO原則進(jìn)行解剖復(fù)位,使用多種方法來確保骨折端的穩(wěn)定以達(dá)到骨折I期愈合的目的。但這樣的手術(shù)方法會導(dǎo)致對患者的創(chuàng)傷較大,對軟組織、骨膜剝離和加壓鋼板會造成下方骨皮質(zhì)的血液運(yùn)行不暢通,而血液的運(yùn)行不暢通容易造成骨細(xì)胞壞死,結(jié)果就是鋼板下產(chǎn)生骨質(zhì)疏松。本文顯示,患者使用逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定卻可以做到創(chuàng)傷小、固定可靠且恢復(fù)好的治療效果。逆行交鎖髓內(nèi)釘不同于以往的股骨內(nèi)固定裝置,其穩(wěn)定性強(qiáng),固定效果均佳。同時,使用逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定來手術(shù),可以降低骨膜剝離以及組織的傷害,保證骨折端的供血不會因?yàn)槭中g(shù)而再次受損。此外,擴(kuò)髓時的骨微粒到達(dá)骨折處,其效果就等同于自體骨植骨,不會產(chǎn)生不良反應(yīng),對于骨折端的愈合有莫大的益處。

患者的創(chuàng)傷以及因?yàn)槭中g(shù)所造成的炎癥,這些因素容易產(chǎn)生數(shù)量較大的酶類物質(zhì),對軟骨基質(zhì)造成破壞,從而使得關(guān)節(jié)軟骨退變。這些是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能障礙的原因。手術(shù)中我們采用小切口來進(jìn)行,這樣可以有效的減少膝關(guān)節(jié)的損害。我們將釘尾留在關(guān)節(jié)面2～3mm的下方,而進(jìn)針點(diǎn)是在非負(fù)重的關(guān)節(jié)面;手術(shù)后讓患者進(jìn)行功能鍛煉并配合以施沛特這些藥物進(jìn)行治療,能夠有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生;對于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的修復(fù)同樣也能產(chǎn)生較好的療效。我們從臨床回訪可知,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎這些可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并沒有在本組患者出現(xiàn),且膝關(guān)節(jié)平均活動度能夠達(dá)到115°。學(xué)術(shù)界現(xiàn)在對于手術(shù)后的功能鍛煉可以預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、僵硬的發(fā)生這一觀點(diǎn),已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)同。

通過本文研究我們認(rèn)為,使用逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨下段骨折有著突出優(yōu)點(diǎn),如手術(shù)操作方便、手中創(chuàng)傷較小、患者術(shù)后恢復(fù)快等。但需要注意的是,在擴(kuò)髓和打入髓內(nèi)釘時會發(fā)生某些生物理學(xué)和力學(xué)變化,從而引起相應(yīng)的心肺器官變化,有可能增加了脂肪栓塞、肺栓塞的危險性。因此,對于合并休克及胸腔損傷、肺損傷的患者,要謹(jǐn)慎使用。

[1]榮國威,翟桂華,劉沂,等.骨科內(nèi)固定[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:100～101.

[2]董金波,王維山,史晨輝,等.關(guān)節(jié)鏡下逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端A型骨折療效探討[J].中國矯形外科雜志,2005,13(6):419～421.

[3]龔偉華,孫月華,朱振安,等.微創(chuàng)技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(4):385～387.