劉凌武 阮笑斌

(淅川縣公療醫(yī)院 河南淅川 474450)

1 臨床資料

我從2001年至2008年收治高血壓病1050例,年齡35～79歲,平均59.4歲。單純舒張期高血壓255例,年齡42～54歲,平均49.5歲。單純收縮期高血壓650例,年齡51～79歲,平均68.5歲。收縮期、舒張期均升高、病例145例,年齡45～72歲,平均63.5歲。正常體重高血壓患者705例,平均年齡52.4歲。肥胖高血壓患者345例,平均年齡51.3歲。其中Ⅰ級(jí)高血壓病262例,平均年齡43.5歲;Ⅱ級(jí)高血壓病452例,平均年齡58.5歲;Ⅲ級(jí)高血壓336例,平均年齡65.3歲。

2 血壓檢測(cè)方法

醫(yī)師測(cè)試,自我測(cè)試,每日2次,連續(xù)檢測(cè)半年,動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定。

3 治療方法

3.1 高血壓Ⅰ級(jí)患者治療

醫(yī)囑改變生活方式,合理膳食,肥胖者減輕體重,適量運(yùn)動(dòng),戒煙限酒,保持良好樂(lè)觀的心境。通過(guò)改善生活方式,保持規(guī)律有序的生活,226例患者不用藥物治療,血壓檢測(cè)恢復(fù)正常血壓(DBP＜90mmHg,SBP＜140mmHg)。25例患者沒(méi)能恢復(fù)正常血壓,須用藥物治療。單用卡托普利片12.5mg tid po或美托洛爾片12.5mg bid po即可有效控制血壓。其余11例因不遵醫(yī)囑,血壓得不到有效控制,發(fā)展為Ⅱ級(jí)高血壓。

3.2 高血壓Ⅱ級(jí)患者治療

通過(guò)對(duì)452例高血壓Ⅱ級(jí)患者的臨床治療、觀察,我們發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)斡靡活惛哐獕核幬锶鏏CEI、ARB、β阻滯劑,CCB、a阻滯劑或利尿劑血壓控制均不理想,波動(dòng)性大。聯(lián)合用藥方能取得滿意效果?；仡櫺钥偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)：115例采用利尿劑+ACEL治療,通過(guò)檢測(cè)、評(píng)估療效滿意。133例采用利尿劑+β阻滯劑(或a阻滯劑)治療,通過(guò)評(píng)估、檢測(cè)療效理想。112例采用CCB+ACEI治療,通過(guò)檢測(cè)、評(píng)估療效滿意。51例采用CCB+β阻滯劑治療,通過(guò)檢測(cè)、評(píng)估療效確切。21例采用β阻滯劑+ACEI,通過(guò)檢測(cè)、評(píng)估,血壓控制不理想;而合并有冠心病、心絞痛患者,兩者聯(lián)用,則心絞痛癥狀緩解明顯。20例采用雙氫吡啶類CCB+利尿劑治療,血壓通過(guò)檢測(cè)、評(píng)估,血壓控制不滿意。

3.3 Ⅲ級(jí)高血壓患者治療

通過(guò)對(duì)336例患者檢測(cè)、評(píng)估,我們發(fā)現(xiàn)一小部分患者采用2種以上降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用取得理想效果。大部分患者須用3種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用方能取得滿意效果。如：ACEI+利尿劑+水溶性β阻滯劑、CCB+ACEI+利尿劑、ACEI+CCB+利尿劑+a阻滯劑等。

3.4 在治療過(guò)程中,我們因人而異,注意個(gè)體化治療

(1)對(duì)中年單純舒張期高血壓患者應(yīng)用長(zhǎng)效雙氫吡啶類(氨氯地平,非洛地平、拜心通)或非雙氫吡啶類的緩解異搏定或α1受體阻滯劑(特拉唑嗪,壓寧定)療效良好。(2)老年單純收縮期高血壓患者：采用利尿劑、ACEI、雙氫吡啶CCB、β阻滯劑,療效良好。

4 體會(huì)

在高血壓降壓治療中,高血壓藥物的選擇,個(gè)化治療及聯(lián)合用藥非常重要。

4.1 通過(guò)大量臨床實(shí)踐,我們發(fā)現(xiàn)降壓治療應(yīng)因人而異,注意個(gè)體化治療,現(xiàn)總結(jié)如下。

(1)高血壓藥物的選擇性[1]：對(duì)伴有尿白尿的患者首選ACEI;對(duì)伴心力衰竭患者首選ACEI+利尿劑;對(duì)單純收縮期高血壓(老年人)首選利尿劑長(zhǎng)效鈣拮抗劑(雙氫吡啶類);對(duì)伴心絞痛者,選用β阻滯劑、鈣拮抗劑;對(duì)伴血脂異常者,首選a阻滯劑;對(duì)伴甲亢者,選用β阻滯劑;對(duì)圍手術(shù)期高血壓者,選用β阻滯劑;對(duì)并存支氣管哮喘者,β阻滯劑禁用;對(duì)并存抑郁病者,β阻滯劑禁用;對(duì)并存Ⅱ°AVB或Ⅲ°AVB,β阻滯劑和異搏定、地爾硫草禁用;對(duì)并存妊娠,禁用ACEI和ARB。(2)個(gè)體化治療：中年舒張期高血壓：由于舒張期高血壓早期表現(xiàn)為左室收縮功能受損,周圍血管張力增高,選用對(duì)周圍血管有高度選擇性的CCB擴(kuò)張周圍血管,改善左室收縮功能。較好的有長(zhǎng)效雙氫吡啶類CCB(非洛地平、氨氯地平)。非雙氫吡啶類的緩釋異博定由于能降低去甲腎上脈素(NE)的釋放,從而擴(kuò)張周圍血管,改善左室收縮功能,以及α1受體阻滯劑(如壓寧定、特拉唑嗪等)直接阻滯α1受體擴(kuò)張血管。上述藥物聯(lián)用對(duì)降舒張壓效果更好。此外,CCB與ACEI對(duì)舒張期高血壓病人治療后有相同程度的減少左室重量指數(shù),改善心室重塑的作用,兩者合用,效果更好。老年高血壓：老年人一般多為收縮壓較高,脈壓差較大,并且多為鹽敏感性高血壓。這時(shí)左室舒張功能常先受損,周圍交感活性減退,因此對(duì)利尿劑、ACEI、雙氫吡啶類CCB及β阻滯劑都可選用。由于部分老年高血壓患者常表現(xiàn)為波動(dòng)性升高,則應(yīng)給予長(zhǎng)效與短效藥物聯(lián)用。用短效藥物來(lái)控制突然升高的血壓。(3)按晝夜節(jié)律變化選擇降壓藥物：對(duì)應(yīng)激活動(dòng)狀態(tài)的高血壓病(有明顯晝夜節(jié)律)適用β阻滯劑、a+β阻滯劑、雙氫吡啶類及非雙氫吡啶類CCB。對(duì)無(wú)晝夜節(jié)律患者應(yīng)加強(qiáng)夜間用藥,防止左心室肥大發(fā)生。一般CCB如心痛定等,ACEI、利尿劑均有降晝夜血壓的作用。(4)肥胖：選擇脂肪性藥物效果更好：如尼莫地平、倍他樂(lè)克、福辛普利、雷米普利。

4.2 通過(guò)1000多例高血壓病人的治療,我體會(huì)到聯(lián)合用藥的重要性,掌握藥物合用的一些原則尤為重要

(1)ACEI為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥：①ACEI+利尿劑：利尿劑可激活RAS,增強(qiáng)ACEI對(duì)RAS的阻斷作用。此外,ACEI可防止由于利尿劑或心衰所致的電解質(zhì)紊亂、丟鉀丟鎂等不良反應(yīng)[2]。②ACEI+CCB：ACEI通過(guò)阻斷RAS降低交感神經(jīng)活性,擴(kuò)張動(dòng)、靜脈;CCB有直接擴(kuò)張動(dòng)脈作用,二者聯(lián)合,有協(xié)同降壓作用。③ACEI+β阻滯劑：可能由于β阻滯劑抑制腎素,而ACEI有阻斷RAS作用,因此,兩者無(wú)明顯協(xié)同降壓作用。對(duì)高腎素型高血壓病人,可選擇兩者合用。對(duì)合并冠心病、心絞痛病、室上速患者兩者聯(lián)用可明顯緩解心絞痛癥狀。(2)以β阻滯劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥：①β阻滯劑+利尿劑：利尿劑增快心率作用可用β阻滯劑抵消,而β阻滯劑的促腎潴留作用,又被利尿劑(雙氫克尿噻、速尿)所抵消。在擴(kuò)、縮血管作用上,雙氫克尿噻可使β阻滯劑的縮血管作用抵消,兩者起協(xié)同降壓作用。②β阻滯劑+雙氫吡啶類CCB：β阻滯劑的縮血管作用,降低心輸出量co及心率作用,被二氫吡啶類CCB擴(kuò)張血管作用及輕度增強(qiáng)co作用抵消,降壓作用增強(qiáng)。③β阻滯劑+地爾硫草：由于2者都有負(fù)性肌力,負(fù)性待導(dǎo)、負(fù)性心率作用,因此,有疊加作用,僅適用于無(wú)心衰及無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯的高血壓患者,且合并心動(dòng)過(guò)速者,但β阻滯劑用量不宜過(guò)大。(3)雙氫吡啶類CCB+利尿劑：雙氫吡啶類CCB在高鈉狀態(tài)時(shí)降壓作用更強(qiáng),當(dāng)與利尿劑合用時(shí),尤其在先服CCB的基礎(chǔ)上加服利尿劑無(wú)協(xié)同降壓作用。(4)雙氫吡啶類CCB與非雙氫吡啶類CCB合用：由于兩者分別作用于鈣通道外側(cè)、內(nèi)側(cè)膜孔蛋白及鈣通道變構(gòu)部位,與該通道上相應(yīng)的藥物受體結(jié)合,使通道失活,關(guān)閉狀態(tài)延長(zhǎng),從而阻滯鈣內(nèi)流,產(chǎn)生協(xié)同降壓作用。如聯(lián)合使用硝苯吡啶和緩釋異搏定,硝苯吡啶和硫氮唑酮[3]。

我國(guó)高血壓病患者已達(dá)1億余人,血壓獲得滿意控制者僅5%左右,且防治工作還存在著三高[4](患病率高、致殘率高、死亡率高)、三低(知曉率低、服藥率低、控制率低)及3個(gè)誤區(qū)現(xiàn)象。如何更好地防治高血壓病,提高高血壓病控制率是擺在我們醫(yī)生面前的艱巨任務(wù)。作為醫(yī)務(wù)工作者首先要有強(qiáng)烈的責(zé)任感,努力加強(qiáng)預(yù)防保健宣傳教育工作,提高病人對(duì)高血壓病危害性認(rèn)識(shí)。對(duì)每個(gè)高血壓病人要緊密聯(lián)系,追蹤訪問(wèn)。要掌握好高血壓病的合理用藥知識(shí),指導(dǎo)病人用藥,盡力使病人血壓得到迅速平穩(wěn)的控制,增強(qiáng)病人對(duì)疾病治療的信心,堅(jiān)持服藥治療。這樣高血壓病人的血壓控制才有美好的前景！

[1]胡大一.心血管病現(xiàn)代治療叢書·高血壓的合理治療[M].北京:中國(guó)環(huán)境科學(xué)出版社,2000:19.

[2]SmunicM,Rumboldtz,LijuticD,et al.Ramipril.decreases chlorthalidoneinduced Loss of magnesium and potassium in hypertensive patients[J].J clin pharmacol,1995,35:1150～1155.

[3]龔蘭生,郭冀珍,吳順娣,等.硝苯喲啶及其與異搏定聯(lián)合降壓療效及細(xì)胞離子鈣的改變[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1989,9:123～126.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)第五次全國(guó)心血管學(xué)術(shù)會(huì)議.高血壓病的一級(jí)預(yù)防.