潘艷華 熊瑞華 肖 芳 肖珊珊 王鴻智

廣西桂林解放軍第181醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療中心（541002）

細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokine-induced killer cells，CIK）是將人外周血中單個核細(xì)胞在體外用多種細(xì)胞因子共同培養(yǎng)一段時間后獲得的一群特異質(zhì)細(xì)胞。CIK治療腫瘤屬生物免疫治療中的一種[1]。桂林解放軍第181醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療中心從2009年8月至2010年6月共完成CIK治療惡性腫瘤64例，輸注細(xì)胞678次，在CIK輸注前后加強(qiáng)對患者護(hù)理和健康教育，取得較好臨床治療效果，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性38例，女性26例，年齡36～82歲，其中肝癌13例，肺癌15例，乳腺癌5例、胃癌5例、宮頸癌5例、卵巢癌4例、腸癌3例、鼻咽癌6例、胰腺癌1例、腎癌3例、其他4例；其中因為胸腔、腹腔積液、盆腔積液進(jìn)行體腔灌注14例，心包積液輸注2例。

1.2 方法

采集獻(xiàn)血人員外周血單個核細(xì)胞，經(jīng)桂林解放軍第181醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療中心CIK實驗室培養(yǎng)配制成CIK懸液，根據(jù)不同疾病及病情采取靜脈輸液、肝動脈灌注、腹腔灌注、胸腔灌注等不同方法向患者輸注進(jìn)行治療。

2 護(hù) 理

2.1 靜脈輸注CIK護(hù)理

2.1.1 靜脈輸注前心理護(hù)理

因CIK治療時機(jī)一般選擇在手術(shù)、放療、化療完成后的休養(yǎng)期或晚期惡性腫瘤姑息性治療期，此時部分腫瘤患者存在復(fù)雜的心理障礙，經(jīng)歷了系列的癌癥患者心理反應(yīng)；加上手術(shù)、放療、化療等治療后患者易對疾病產(chǎn)生絕望心理，此時加強(qiáng)患者的心理護(hù)理能夠消除患者緊張、悲觀和恐懼心理，讓患者和家屬了解治療技術(shù)進(jìn)展和國內(nèi)外現(xiàn)狀；CIK治療是一種全新的腫瘤生物治療方法，患者及其家屬要花更多的時間來接受和認(rèn)可它，因此心理護(hù)理較為重要[2]；護(hù)士在輸注CIK前有必要運用簡單易懂的語言或圖片向患者及家屬做好解釋說明，講解輸注過程可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和處理等。

2.1.2 靜脈輸注前治療

桂林解放軍第181醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療中心CIK實驗室配制培養(yǎng)液中含少量青霉素，患者首次應(yīng)用CIK治療前需嚴(yán)格按照青霉素過敏試驗操作流程進(jìn)行青霉素過敏試驗。輸注前30min遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物或解熱鎮(zhèn)痛藥物，如西米替丁注射液、地塞米松磷酸鈉注射液、吲哚美辛片口服或吲哚美辛栓納肛等，觀測生命體征并記錄。

2.1.3 輸注時護(hù)理

CIK在體外生長需要充足的營養(yǎng)素、細(xì)胞刺激因子、一定的O2和CO2，在37℃恒溫環(huán)境下才能保持良好的生長活性，而在收集細(xì)胞后脫離了細(xì)胞培養(yǎng)箱，離開了最佳生長環(huán)境，這時細(xì)胞活性和療效會隨時間的延長而降低，不良反應(yīng)發(fā)生也會增加，為保證療效，一般要求CIK懸液從實驗室取出后要盡快輸入患者體內(nèi)，若遠(yuǎn)程運送應(yīng)低溫并注意無菌包裝[3]。

靜脈輸注必需使用一次性輸血器，因一次性輸液器中帶有過濾器，CIK無法濾過。輸注CIK前后應(yīng)使用生理鹽水沖管，避免與其他藥物混合。因靜脈輸注CIK 1個療程為10d，故首次輸注CIK時，如選擇周圍靜脈，應(yīng)按長期輸液原則，由遠(yuǎn)心端向近心端選擇，保護(hù)好靜脈，建議靜脈留置針，做好三查七對。輸液速度應(yīng)先慢后快，開始前5min，30gtt/min，觀察患者無不良反應(yīng)后，再調(diào)至70～90gtt/min，1h內(nèi)輸液完畢。輸液過程中仔細(xì)觀察CIK懸液瓶底或輸血器下端有無“白色沉淀物”，若有則為聚集的活CIK，可以輕輕向一個方向搖晃，以保證足夠的CIK量輸入患者體內(nèi)。做好病情觀察及對癥處理，輸注過程中若患者出現(xiàn)高熱、寒顫應(yīng)立即停止靜脈輸注CIK，更換一次性輸血器，靜脈滴注生理鹽水，保持靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，并嚴(yán)密觀察生命體征，同時保存剩余的CIK懸液，將其送實驗室進(jìn)行檢測和細(xì)菌培養(yǎng)以查找原因。因桂林解放軍第181醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療中心實驗室所用CIK為異體有核細(xì)胞在體外培養(yǎng)而配制成，且培養(yǎng)液中含少量青霉素，故個別患者可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，輕者可見皮膚瘙癢、皮疹，重者可致休克，所以輸注過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，并做好相關(guān)抗過敏藥物及搶救物品的準(zhǔn)備。本組64例中目前尚未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

2.1.4 輸注后護(hù)理

指導(dǎo)患者原位休息30min以上，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并記錄，注意傾聽患者主訴，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時報告醫(yī)師并處理。

癌癥患者心理護(hù)理中語言的作用有一定的影響，患者敏感多疑，巧妙和良好的言語暗示能使其明了事理，樹立信心、安心情緒，變消極心理為積極心理，護(hù)理人員走進(jìn)病房的一句話，如“你今天氣色或精神狀態(tài)好多啦！”這類鼓勵性言語，使患者相信有高明的醫(yī)護(hù)人員，采用有效的治療和護(hù)理，能夠獲得較好的治療結(jié)果[4]。

2.2 體腔CIK灌注

2.2.1 方法

采用一次性中心靜脈導(dǎo)管，在無菌技術(shù)操作下，行胸腔、腹腔、盆腔、心包腔留置引流管，將胸、腹水、心包積液間斷引流結(jié)束后，再將CIK懸液由中心靜脈導(dǎo)管輸注口灌注入胸腔、腹腔、盆腔和心包腔。

2.2.2 灌注時護(hù)理

灌注前仍需做好CIK健康宣教及青霉素皮試，應(yīng)用抗過敏藥物或解熱鎮(zhèn)痛藥。在無菌技術(shù)操作下，將CIK懸液緩慢注入胸腔、腹腔、心包腔。灌注過程中，密切觀察患者體征變化。心包腔灌注時需同時心電監(jiān)護(hù)，注入速度緩慢，以防心律失常，傾聽患者不適主訴，灌注完畢，再將10mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管，后封管，并妥善固定。

2.2.3 灌注后護(hù)理

保持穿刺口敷料清潔干燥，固定通暢，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并記錄。

2.3 肝動脈置管CIK灌注

2.3.1 置管前準(zhǔn)備

因本組患者動脈置管CIK灌注需要較長時間，個別患者置管后因不能習(xí)慣床上大小便而引發(fā)尿潴留，置管前1d，應(yīng)訓(xùn)練患者床上大小便，同時觀察穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端動脈搏動情況，以便于置管后作對照觀察。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、碘過敏試驗。

2.3.2 心理護(hù)理

經(jīng)股動脈置管到肝動脈行CIK灌注是一種新興的治療方法，患者對整個治療過程非常陌生，且必需到介入室行置管術(shù)，容易造成患者緊張、恐慌心理，故置管前向患者及其家屬做好解釋，并向其說明動脈置管的目的、優(yōu)越性、主要操作步驟、配合要點，以及置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因、處理原則，以消除其緊張恐慌心理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和積極配合治療。

2.3.3 置管術(shù)中護(hù)理

在利多卡因局部麻醉下，經(jīng)股動脈到達(dá)肝動脈，后肝素抗凝固定；置管時多詢問、關(guān)心、體貼患者，用安慰性、鼓勵性語言，增強(qiáng)患者信心和勇氣，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，隨時聽取患者不適主訴。

2.3.4 置管后護(hù)理

嚴(yán)格觀察生命體征2h 1次，警惕造影劑遲發(fā)反應(yīng)的發(fā)生，本組患者2例中有1例低熱反應(yīng)發(fā)生，體溫波動在37.0～37.6℃，分析為CIK免疫反應(yīng)，1例有一過性中度熱發(fā)生，經(jīng)退熱對癥處理后，無不良反應(yīng)發(fā)生。置管后患者需要臥床休息，穿刺側(cè)制動，并嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血、血腫，導(dǎo)管有無脫出和足背動脈搏動等情況。督促并協(xié)助患者及時排空大小便，以免造成尿潴留。囑咐和指導(dǎo)患者在排便過程中妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位及脫出。做好穿刺點護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)管感染，導(dǎo)管穿刺處每日碘伏消毒，待干后用3M敷貼粘貼固定，如有滲血及脫落應(yīng)及時換藥。因治療過程需10d，患者髖關(guān)節(jié)需制動10d，故置管后仍需不斷與患者溝通，解釋制動的原因及后果，并予以鼓勵，如有滲血發(fā)生則先砂袋加壓固定，后報告醫(yī)師予以處理，如無移位發(fā)生，則予以清潔消毒后更換敷貼并妥善固定。本組64例患者無導(dǎo)管脫出、移位、感染發(fā)生，1例患者在置管當(dāng)天有滲血發(fā)生，經(jīng)砂袋加壓后，再無滲血出現(xiàn)，順利完成CIK治療。

隨腫瘤發(fā)病率的增加，CIK治療作為腫瘤生物免疫治療在臨床運用越來越多。通過CIK治療晚期惡性腫瘤64例護(hù)理觀察，重點為加強(qiáng)靜脈輸注前準(zhǔn)備及輸注過程中及輸注后護(hù)理，做好輸注中的細(xì)節(jié)管理。規(guī)范和嚴(yán)格的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，強(qiáng)化護(hù)患溝通和宣教工作，能夠贏得患者及家屬的支持和信任，減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，無論進(jìn)行靜脈輸注、體腔灌注、肝動脈灌注等多種CIK治療方法，均傷害小，安全性高，不良反應(yīng)小，可使患者的癥狀和體征得到改善，從而提高腫瘤患者的生存質(zhì)量和生存率。

[1] 陳復(fù)興.細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞過繼性免疫治療惡性腫瘤的臨床觀察[J].癌癥,2002,21(7):797-801.

[2] 金欒.安慰效應(yīng)在癥狀處置中的作用[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊,1998,17(3):140.

[3] 石永進(jìn).細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷(髓K)細(xì)胞的大容量擴(kuò)增與殺傷活性觀察[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志,2001,18 (1):94-96.

[4] 陳玉榮,王慧.癌癥患者的心理變化及其護(hù)理預(yù)案[J].福州總醫(yī)院學(xué)報,2008,15(2):121.