楊美華

永仁縣疾病預(yù)防控制中心（651400）

本病例較罕見，一旦出現(xiàn)休克癥狀，病情較重，可即刻危及患者的生命，須分秒必爭(zhēng)進(jìn)行救護(hù)?，F(xiàn)將15年來，永仁縣疾病預(yù)防控制中心僅遇的1例青霉素與氨芐青霉素遲發(fā)型交叉過敏性休克病例的搶救護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者女性，27歲，教師。于2007年12月22日5pm，因咳嗽、咳痰、胸痛1個(gè)月余，以“慢性支氣管炎急發(fā)及肋神經(jīng)炎”收住院。入院T 37℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 90/70mmHg，精神稍差，情緒穩(wěn)定。門診資料血Rt：WBC為10600萬/mm3、N 77%、L 23%。用藥前，常規(guī)詢問藥物過敏史及用藥史，該患者既往曾使用過青霉素類但無不良反應(yīng)。經(jīng)青霉素皮膚過敏試驗(yàn)結(jié)果為陰性，于當(dāng)時(shí)肌內(nèi)注射青霉素鈉鹽80萬單位，且觀察30min后無任何不良反應(yīng)。次日開始按上述劑量2次/d，常規(guī)肌內(nèi)注射，并口服魚腥草、甘草等輔助治療，4d后患者自訴病情無明顯好轉(zhuǎn)，于是增加青霉素靜脈用藥：10%葡萄糖500mL加入青霉素400萬單位和地塞米松10mg，1次/d，靜脈滴注。3d后，病情仍無明顯好轉(zhuǎn)，患者輕度焦慮，仍訴咳嗽、胸痛。臨床化驗(yàn)資料：WBC較前略升高12200萬/mm3、N 70%、L 26%；胸片報(bào)告提示“左側(cè)胸膜炎”。考慮細(xì)菌感染所至，于是遵醫(yī)囑停青霉素靜脈用藥改為：10%葡萄糖500mL加氨芐青霉素4g，1次/d靜脈滴注。9d后病情明顯好轉(zhuǎn)（靜脈滴注第3天停青霉素肌內(nèi)注射），但患者除面部外，全身皮膚逐漸出現(xiàn)散發(fā)性米粒大小鮮紅色丘疹，伴瘙癢不適，皮疹壓之不退色，考慮氨芐青霉素引發(fā)藥疹，立即停用氨芐青霉素靜脈滴注，給撲爾敏口服，地塞米松軟膏外用等抗過敏治療及心理護(hù)理后1d，全身皮疹明顯消退，皮膚仍有輕微癢感。繼續(xù)抗過敏治療，在停用氨芐青霉素第2天，再次使用青霉素肌內(nèi)注射5d后，又增加青霉素靜脈用藥（劑量同前），所用地塞米松逐漸遞減劑量為5mg、2.5mg。用藥7d后停止靜脈用藥。繼續(xù)肌內(nèi)注射青霉素80萬單位于第14d注射過程中，患者突感心慌、胸悶、氣促、煩躁不安，口唇發(fā)紺，繼之出現(xiàn)面色蒼白，脈搏細(xì)弱，喉頭阻塞癥狀，呼之不應(yīng)，意識(shí)喪失等休克狀態(tài)，血壓為70/50mmHg，當(dāng)時(shí)立即停止肌內(nèi)注射青霉素。

1.2 搶救方法

使患者平臥，遵醫(yī)囑立即皮下注射0.1%的鹽酸腎上腺素1mL，迅速吸氧，快速建立靜脈通道，50%葡萄糖40mL加地塞米松10mg靜脈注射，10%葡萄糖500mL加阿拉明1支靜脈滴注，5%碳酸氫鈉100mL靜脈注射，3min后，患者神志轉(zhuǎn)清，呼吸改善，口唇紅潤(rùn)，僅感全身乏力，輕微的頭昏、心慌，0.5h后血壓上升為140/80mmHg。停升壓藥，支持補(bǔ)液治療，搶救成功，未留下后遺癥，繼續(xù)抗過敏支持治療3d后，患者生命體征平穩(wěn)，胸膜炎癥狀消失。該患者住院33d，患者及家屬對(duì)搶救護(hù)理滿意。從病程用藥看出，此病例因病程較長(zhǎng)，因而用藥時(shí)間也較長(zhǎng)。一般來說，用藥時(shí)間越長(zhǎng)，所用藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)會(huì)相應(yīng)更大。在青霉素類用藥過程中更應(yīng)密切觀察其不良反應(yīng)發(fā)生，隨時(shí)作好搶救的準(zhǔn)備，以防意外。

2 討 論

青霉素緩發(fā)型過敏性休克，指的是少數(shù)人做青霉素皮膚過敏試驗(yàn)陰性或使用青霉素30min至24h后才出現(xiàn)的過敏性休克反應(yīng)，占10%～20%，極少數(shù)是在繼續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)[1]。而交叉過敏是指在分子結(jié)構(gòu)上有共同之處的藥物均可引起相同反應(yīng)[2]。本文典型病例所用青霉素和氨芐青霉素均為內(nèi)酰胺類抗生素，分子結(jié)構(gòu)中都有一個(gè)相同的β-內(nèi)酰胺環(huán)，同樣可引起程度不同的交叉過敏反應(yīng)。如本例中的藥疹和過敏性休克，就是交叉過敏反應(yīng)的結(jié)果，青霉素用藥時(shí)間越長(zhǎng)，它刺激機(jī)體產(chǎn)生特異IgE產(chǎn)量越多，且呈累加方式遞增。一旦相同的抗原，青霉素再次進(jìn)入機(jī)體即可產(chǎn)生抗原-抗體變態(tài)反應(yīng)。對(duì)高敏狀態(tài)下的患者，這種過敏反應(yīng)可能性更大。

青霉素緩發(fā)型變叉過敏性休克發(fā)生時(shí)，它可通過多種類型的變態(tài)反應(yīng)機(jī)制而致病。主要是由體內(nèi)IgE介導(dǎo)以嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性炎癥[2]。因而它引起各系統(tǒng)的癥狀主要為：①呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、氣促、伴頻危感，因喉頭水腫引起呼吸困難。②循環(huán)衰竭癥狀：面色蒼白、冷汗、發(fā)紺、脈搏細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦組織缺氧所致，表現(xiàn)為頭暈、眼花、面及四肢麻木、意識(shí)喪失、抽搐、大小便失禁。④皮膚過敏反應(yīng)為：瘙癢、尋麻疹及其他皮疹等。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 藥物不良反應(yīng)觀察

青霉素與氨芐青霉素作為β-內(nèi)酰胺類抗生素，由于它優(yōu)良抗感染功效及不良反應(yīng)少以及價(jià)格低廉是我國(guó)基層醫(yī)院，臨床最常首選的抗生素。因而在使用過程中，人們對(duì)其觀察較側(cè)重于皮試時(shí)及首次給藥后的30min內(nèi)，而在以后用藥過程中則放松了警惕和觀察。對(duì)緩發(fā)交叉過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。

近年來，由于有關(guān)β-內(nèi)酰胺類抗生素的非交叉過敏反應(yīng)報(bào)道屢見，且多表現(xiàn)在青霉素與氨芐青霉素、先鋒霉素V之間，使部分醫(yī)護(hù)人員在此類抗生素的聯(lián)合用藥過程中放松了警惕，對(duì)其潛伏的交叉過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。

根據(jù)1968年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，青霉素過敏反應(yīng)發(fā)生率為0.7%～10%；過敏性休克的發(fā)生率為0.004%～0.015%；病死率為0.0015%～0.002%[3]。可見青霉素類的不良反應(yīng)非常少，但一旦發(fā)生嚴(yán)重過敏，如搶救不及時(shí)可導(dǎo)致患者立即死亡。因此，對(duì)患者在同一疾病的不同過程及不同種藥物，使用中應(yīng)警惕緩發(fā)交叉過敏反應(yīng)，如果病情需要聯(lián)合用藥也應(yīng)觀察非交叉過敏反應(yīng)，絕不能顧此失彼，從而放松對(duì)其不良反應(yīng)的觀察和警惕。在青霉素類的用藥過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察用藥過程中的一切不良反應(yīng)及病情變化，特別是緩發(fā)型交叉過敏反應(yīng)的觀察，當(dāng)出現(xiàn)皮膚發(fā)癢、藥疹、發(fā)熱等一些先兆癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷立即停藥或改用其他抗生素。一般來說，青霉素類過敏性休克癥狀出現(xiàn)越早則越嚴(yán)重，預(yù)后越差，癥狀出現(xiàn)越遲則越輕，預(yù)后較好。當(dāng)然，預(yù)后的好壞關(guān)鍵是搶救是否及時(shí)、正確。對(duì)藥物巳發(fā)生過敏反應(yīng)的患者，應(yīng)發(fā)給藥物禁忌卡，說明致敏藥物名稱及反應(yīng)類型，以供再次就醫(yī)時(shí)參考。

3.2 不良反應(yīng)的預(yù)防

為肪止不良反應(yīng)發(fā)生，要嚴(yán)格選擇青霉素類適應(yīng)證，防止濫用。使用青霉素前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史和用藥史，在使用過程中若更改批號(hào)應(yīng)重做同種類青霉素皮試，且現(xiàn)用現(xiàn)配制。用藥應(yīng)有計(jì)劃性，劑量不宜過大，種類不宜過多，時(shí)間不宜過久．對(duì)過敏體質(zhì)的人，能用其他藥物代替的盡量不用青霉素類。

3.3 過敏性休克的急救措施和護(hù)理步驟[4]

青霉素遲發(fā)型交叉過敏性休克發(fā)生時(shí)，病情危急程度絲毫不亞于速發(fā)型過敏性休克，病情搶救及時(shí)和正確非常重要：①應(yīng)立即停藥，使患者平臥，進(jìn)行原地?fù)尵?。②即刻皮下注?.1%鹽酸腎上腺素0.5～1mL，病兒酌減。如癥狀不緩解，可每隔0.5h再皮下或靜脈注射0.5mL，直至脫離危險(xiǎn)期。如發(fā)生心跳驟停，立即行胸外心臟按摩或心內(nèi)注射0.1%鹽酸腎上腺素1mL。此藥是搶救過敏性休克的首選藥，它具有收縮血管，增加外周阻力，興奮心肌，增加心輸出量及松馳支氣管平滑肌的作用，迅速改善休克狀態(tài)。③氧氣吸入。呼吸受抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米或山梗菜堿等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)作氣管插管或切開給氧。④快速建立靜脈通道，保證抗休克藥物的及早使用。根據(jù)醫(yī)囑立即給氫化可的松200mg或地塞米松5～10mg加入50%的葡萄糖40mL靜脈滴注，此藥有抗過敏、抗炎癥、抗休克作用，能迅速緩解癥狀，并根據(jù)病情給予血管活性藥物，如多巴胺、阿拉明等。⑤糾正酸中毒和抗組織胺類藥物按醫(yī)囑應(yīng)用。⑥密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化。做好皮膚護(hù)理，注意保暖，并做好病情記錄?；颊吣┟撾x危險(xiǎn)期，不宜搬動(dòng)。經(jīng)過瀕死痛苦考驗(yàn)，患者及家屬都有很大恐懼心理，特別是患者經(jīng)受著生理、心理的兩種失調(diào)，安全感較差。因此，要加強(qiáng)與患者及家屬之間的溝通，消除他們不良心理。與此同時(shí)，護(hù)士應(yīng)莊重、對(duì)患者體貼入微、在搶救治療中機(jī)智靈活，有條不紊，準(zhǔn)確無誤的完成各項(xiàng)治療任務(wù)和護(hù)理，使患者及家屬有一個(gè)良好的心態(tài)，能積極配合治療和護(hù)理。同時(shí)，鼓勵(lì)患者多飲水促進(jìn)藥物排瀉。囑病員禁食魚、蝦等刺激性食物。使患者處于接受治療和護(hù)理所需的最佳身心狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)。

[1] 趙淑彩,謝滿生.搶救青霉素緩發(fā)型過敏性體克的護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1994,10(6):43.

[2] 陳澋珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].10版.北京:人民衛(wèi)生出版杜,1997.

[3] 盛寶恒.青霉素過敏性休克的發(fā)生與防治[J].人民軍醫(yī),1980,53(4):70.

[4] 余愛珍.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1993.