楊木英，魏建蘭

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州 350001)

門診用藥咨詢是醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的重要組成部分，在提高患者用藥依從性、提高醫(yī)院整體服務(wù)水平、樹立藥師良好的社會形象等方面具有重要作用，而咨詢藥師的服務(wù)技巧決定了用藥咨詢的服務(wù)質(zhì)量。筆者在此通過分析具體的用藥咨詢案例，探討了用藥咨詢的服務(wù)技巧。

1 注意咨詢者的理解能力

案例:患兒家屬咨詢頭孢泊肟酯干混懸劑(施博)，醫(yī)囑交代每日2次，1次5 mL，1瓶可以服用6 d，但為何3 d就服完了。

分析:以咨詢藥師的經(jīng)驗(yàn)，有部分患者家屬不明白這種瓶裝干混懸劑的用法。該患者家屬理解為將藥品干粉直接倒入量杯量5 mL后再溶解服用，導(dǎo)致患兒用量比醫(yī)囑劑量大。也有患者在配成均勻的混懸液后每次服用前又往瓶中加水到記號處，導(dǎo)致每次服藥劑量過小。藥學(xué)咨詢工作者應(yīng)根據(jù)咨詢者的文化程度、年齡等，用不同的語言解釋，以咨詢者容易理解的語言形象描述或具體操作示范，最好還要咨詢者再重復(fù)描述或操作一遍以糾正其不正確的地方。

處理:1)拿著藥瓶，指示瓶上的記號處(其記號標(biāo)識不明顯)，告知患者家屬，將涼開水慢慢加至記號處，充分振搖，配成均勻的混懸液;每次口服前再充分振搖，不需要再加水;依醫(yī)囑劑量倒入量杯中飲用，宜飯后服用;配好的混懸液要于冰箱中保管，并在配置后1周內(nèi)服用。2)解釋頭孢泊肟酯兒童劑量為5～10 mg/(kg·次)，此次醫(yī)囑是依最小有效劑量5 mg/(kg·次)來計(jì)算為每日2次，1次5 mL;并告訴家屬此次不用擔(dān)心，操作失誤也在其最大的安全劑量范圍內(nèi)，也可再咨詢醫(yī)師是否需要再用藥。

2 通過操作演示提高用藥準(zhǔn)確性

案例:患者，男，69歲，慢性阻塞性肺病。醫(yī)囑首次使用普米克都保，但其吸入時(shí)沒有感覺藥物進(jìn)入肺部，咨詢是否假藥。

分析:詢問時(shí)發(fā)現(xiàn)，該患者沒有正確使用都保裝置。都保是近年常用的藥物，為一種多劑量干粉的吸入裝置。由于就診倉促或醫(yī)護(hù)人員自身對都保吸入技術(shù)掌握不準(zhǔn)確、不熟練，只告訴患者按說明書使用或簡單以口頭指導(dǎo)，使患者不能正確使用而影響療效。

處理:咨詢藥師用電腦光盤演示操作步驟并加以指導(dǎo)后，要求患者在吸嘴口蒙一塊深色布，按照正確的吸入技術(shù)吸入，將吸附在深色布上的白色粉末給患者看;告知患者由于藥粉劑量很小，每次吸入可能感覺不到，只要按照正確方法操作，可確信已吸入所需劑量，不用擔(dān)心是假藥;再次讓患者重復(fù)操作并予指導(dǎo)，直至患者掌握正確吸入技術(shù)及漱口等注意事項(xiàng)?？紤]到老年人記憶及理解能力減退，還給患者備一份形象生動的書面演示資料帶回家，以便家屬指導(dǎo)監(jiān)督。

3 以高度的責(zé)任感確?；颊哂盟幇踩?/h2>

案例:患者，女，60歲。2年前因腰背酸痛就診某醫(yī)院，診斷為“骨質(zhì)疏松”，半年前國外朋友幫其購買“濕痛寧”，服后認(rèn)為止痛效果很好，前來我院購買。

分析:我院沒有該藥，但咨詢藥師并不是簡單回答沒藥，而是仔細(xì)詢問查看并翻譯“濕痛寧”英文說明書。發(fā)現(xiàn)該藥每片含地塞米松0.25 mg、吲哚美辛 25 mg、維生素 B110 mg、維生素 B610 mg、三硅酸鎂0.1 g。激素的長期使用會加重骨質(zhì)疏松，特別是兒童、老人和絕經(jīng)期婦女，嚴(yán)重者可致自發(fā)性骨折。吲哚美辛的毒副作用較大，主要為胃腸道的損壞、神經(jīng)系統(tǒng)的刺激、腎功能的損傷等，對老年人易引起腎臟毒性，長期服用應(yīng)慎重。在信息時(shí)代，患者獲取醫(yī)療知識的途徑很多，道聽途說容易導(dǎo)致患者病急亂投醫(yī)，盲目尋找藥物，費(fèi)時(shí)費(fèi)力又影響及時(shí)正確的治療。藥學(xué)服務(wù)的核心是指導(dǎo)患者合理用藥，正確指導(dǎo)診治途徑，宣傳合理用藥理念，保證患者適時(shí)合理地得到救治。

處理:告知患者“濕痛寧”的成分以及長期服用的危害，建議找骨科醫(yī)師就診，通過酌情使用抑制骨吸收的二膦酸鹽、降鈣素、雌激素以及促進(jìn)骨鈣化的鈣劑、維生素D及其活性代謝物等藥物，對骨質(zhì)疏松進(jìn)行合理診治。

4 注意自身的言行并學(xué)會保護(hù)自己

案例:患者家屬代其父親咨詢?；颊?，男，63歲，因左腳持續(xù)性無力、隱痛，基層醫(yī)師囑醋氯芬酸0.1 g，2次/d，口服，服藥當(dāng)天出現(xiàn)嗜睡、視力模糊等癥狀，第2天好轉(zhuǎn)。共使用18 d后就診上級醫(yī)院，診斷為多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭?；颊呒覍僮稍兪欠裼捎诖茁确宜岬氖褂脮r(shí)間過長、劑量太大所致，應(yīng)該由誰負(fù)責(zé)。

分析:當(dāng)時(shí)該家屬氣勢洶洶，在咨詢藥師詢問相關(guān)情況時(shí)有意隱瞞諸多病情，手中握的公文包一直對著咨詢藥師(是否有微孔攝像頭不得而知)，只是要藥師回答“會”還是“不會”。咨詢藥師感受到了壓力，憑著職業(yè)的敏感性，認(rèn)為該患者是前來取證準(zhǔn)備提起訴訟的。因此，藥師的言論是代表醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)人員的專業(yè)觀點(diǎn)，需要慎之又慎。

處理:咨詢藥師微笑地邀請咨詢者進(jìn)入咨詢室就坐，沒有直接回答問題，在溫和地詢問了相關(guān)病情后，答復(fù)醋氯芬酸0.1 g，2次/d服用，在說明書的正常使用劑量范圍內(nèi)，在病情需要的情況下可以使用較長時(shí)間，尚未發(fā)現(xiàn)該藥引起多發(fā)性骨髓瘤的報(bào)告。咨詢者提及該藥說明書寫有“輕、中度肝、腎、心功能不全者以及有體液潴留傾向的患者應(yīng)慎用，這些患者使用非甾體類抗炎藥可導(dǎo)致腎功能衰竭和體液潴留”，醫(yī)師在沒有全面檢查的情況下就使用該藥是否存在違規(guī)行為。咨詢藥師提醒咨詢者，多發(fā)性骨髓瘤是一種惡性單克隆漿細(xì)胞異常增殖的疾病，病變常常累及骨骼、造血系統(tǒng)以及腎臟，骨骼及腎臟損害是其主要臨床表現(xiàn)之一，腎功能不全是常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致多發(fā)性骨髓瘤患者預(yù)后不良乃至死亡的重要原因[1]。因此，患者腎衰竭是藥物導(dǎo)致還是本身疾病的轉(zhuǎn)歸還需要進(jìn)一步查證。

藥品不良反應(yīng)的法律責(zé)任認(rèn)定是一個(gè)復(fù)雜的程序。如果屬于藥害事件，對已經(jīng)發(fā)生藥害事故的受害人如何進(jìn)行賠償和救濟(jì)，我國尚缺乏完善的法律規(guī)定和相應(yīng)的制度[2]。藥師在遇到此類案例時(shí)應(yīng)慎重處理。

5 運(yùn)用專業(yè)知識準(zhǔn)確處理咨詢案例

案例:患者，女，59歲，因心動過速已服胺碘酮(可達(dá)龍，0.2 g，1次/d)3個(gè)月，近4 d出現(xiàn)喉部不適、干咳，看了藥品說明書，擔(dān)心是肺纖維化的早期表現(xiàn)。

分析:胺碘酮最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)是肺毒性，病死率高。肺部不良反應(yīng)病理改變主要為間質(zhì)性或肺泡纖維性炎癥。近期有報(bào)道[3]，肺部不良反應(yīng)發(fā)生率隨胺碘酮的累積劑量增加而增大，但服用小劑量亦可在短期內(nèi)出現(xiàn)，尤其是老年患者及原有肺部疾病者更易發(fā)生。胺碘酮的肺毒性起病通常隱蔽，常出現(xiàn)反復(fù)干咳、低氧血癥及呼吸困難，少數(shù)患者表現(xiàn)為胸膜痛，肺功能呈限制性改變，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血沉增快，如及時(shí)停藥并給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，預(yù)后通常良好。在無法準(zhǔn)確判斷是否藥品不良反應(yīng)的情況下就夸大其危害，會影響疾病的治療并與醫(yī)師的治療意見產(chǎn)生矛盾，但若是胺碘酮的不良反應(yīng)沒有及時(shí)處理又會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。在交流過程中，咨詢藥師詢問到前幾天患者有打噴嚏、流鼻涕的卡他癥狀，當(dāng)時(shí)為秋季，空氣較干燥，是否只是普通的喉炎也需要考慮。

處理:建議找五官科診治，發(fā)現(xiàn)扁桃體Ⅰ度腫大、微紅，醫(yī)囑銀黃含化片口含，淡鹽水漱口。5 d后回訪，干咳及喉部不適癥狀消失，咨詢藥師同時(shí)告知患者可定期監(jiān)測肺功能，每6個(gè)月進(jìn)行1次胸部X線檢查，如出現(xiàn)呼吸困難和咳嗽應(yīng)立即進(jìn)行檢查;檢測肺上皮細(xì)胞內(nèi)特異性黏蛋白抗原KL－6的濃度，亦可作為間質(zhì)性肺炎活動的指標(biāo);注意預(yù)防胺碘酮可能出現(xiàn)的其他不良反應(yīng)，如心臟毒性、肝毒性、角膜改變、甲狀腺功能改變等，如能早期識別，及時(shí)停藥，可明顯改善不良反應(yīng)事件的預(yù)后[3]。

6 利用權(quán)威參考資料提高信任度

案例:主任醫(yī)師詢問磺胺類過敏的患者需要禁用哪些藥物。

分析:咨詢藥師面對醫(yī)務(wù)工作者的咨詢時(shí)，切不可掉以輕心，需要提供更為科學(xué)、全面、實(shí)用的答案。如果同時(shí)提供權(quán)威的原始資料來源，并認(rèn)真整理成書面資料，更有助于醫(yī)師采納藥師的合理化建議，同時(shí)可以提高醫(yī)師對藥師的信任度，有利于臨床藥學(xué)工作的順利進(jìn)行。

處理:先對醫(yī)師說所有磺胺類藥物或與磺胺類結(jié)構(gòu)相似的藥物均有發(fā)生交叉過敏反應(yīng)的可能，包括復(fù)方磺胺甲基異唑、磺胺嘧啶銀乳膏、呋塞米、布美他尼、氫氯噻嗪、吲噠帕胺、乙酰唑胺、塞來昔布、丙磺舒、柳氮磺吡啶、磺酰脲類降糖藥以及含磺胺類藥物的復(fù)方制劑如瀉痢停(主要成分為磺胺甲基異唑)等。幾天后再整理一份較為全面的書面資料給他，包括我院現(xiàn)有的磺胺類藥物、與磺胺類結(jié)構(gòu)相似藥物的通用名和商品名，以及發(fā)生磺胺類藥物過敏的診治方案，以便其在臨床用藥時(shí)查詢。

7 結(jié)語

用藥咨詢的內(nèi)容很多，服務(wù)技巧也不盡相同，有時(shí)看似簡單的咨詢問題，需要咨詢藥師從各個(gè)角度、不同層面進(jìn)行考慮，而不是簡單地回答“有”或“沒有”，“行”還是“不行”，否則很容易使臨床藥學(xué)走彎路，臨床藥師也會失去發(fā)展的空間。藥物咨詢工作者要有扎實(shí)的臨床和藥學(xué)知識基礎(chǔ)，以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的態(tài)度，配合周到、得體、熱情的服務(wù)開展工作，并在實(shí)踐中不斷積累知識，完善服務(wù)技巧，提高藥學(xué)咨詢的服務(wù)質(zhì)量。

[1]劉 芳，白勝利，付 平，等.多發(fā)性骨髓瘤腎功能不全患者臨床與預(yù)后分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2005，22(7):132 －134.

[2]陳 武.藥品不良反應(yīng)損害救濟(jì)機(jī)制探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，223(1):32 －34.

[3]吳雁鳴，尤 華，葉福龍.胺碘酮不良反應(yīng)21例分析[J].交通醫(yī)學(xué)，2007，21(3):271－272.