鄧毅 孫玉華

(大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 遼寧大連 116021)

作為中老年常見(jiàn)病,腦梗塞具有一定的危害性,而對(duì)于腦梗塞后癲癇,則會(huì)增加致殘和致死。近年來(lái),對(duì)于腦梗后癲癇的臨床和預(yù)后,引發(fā)了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的重視。討論腦梗塞后癲癇的發(fā)生率、發(fā)病機(jī)理和臨床診治,我們對(duì)我科收治的46例住院確診的腦梗塞后癲癇患者進(jìn)行了臨床分析,結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院于2006年1月至2008年12月間,收治了腦梗塞確診者472例,其中有46例為腦梗塞后發(fā)癲癇,發(fā)生率9.7%。46例患者中,男31例,女15例;年齡在43～79歲之間,平均值63.6歲。其中,有高血壓病史的23例,糖尿病史16例,高血脂史24例。

臨床表現(xiàn)。46例患者都是急性發(fā)病,完全性偏癱11例,不完全性偏癱34例。意識(shí)障礙20例,頭痛嘔吐12例,運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)6例,感覺(jué)性失語(yǔ)8例。早期癲癇發(fā)作(腦梗塞2周內(nèi))23例,遲發(fā)性發(fā)作(腦梗塞2周后)21例。發(fā)作范圍為:全面性發(fā)作7例,單純部分性18例,復(fù)雜部分性11例。發(fā)作頻率分布為:1～2次/d21例,3次/d15例,4次/d以上10例。血糖>7mmol/L21例,膽固醇>6.7mmol/L和甘油三脂>1.9mmol/L共有23例,Hb<8g/L2例,心電圖輕度異常的患者為25例,腦電圖異常和廣泛性異常伴尖慢波分別有12、6例,此外有棘慢波3例。

頭顱CT與MRI。對(duì)全部患者在腦梗塞后1h～2周內(nèi)進(jìn)行頭顱CT檢查,其中有11例給予MRI檢查,結(jié)果顯示,梗塞在腦葉的有25例,基底節(jié)內(nèi)囊13例,外囊8例。

2 方法

46例腦梗塞后癲癇患者均接受了抗癲癇藥物治療。其中,使用卡馬西平的有15例,苯妥英鈉為13例,丙戊酸鈉為16例,另外2例持續(xù)癲癇狀態(tài),通過(guò)安定靜注、靜滴,控制癥狀,再改單用卡馬西平。

3 結(jié)果

12例患者在起病2周內(nèi)死于高顱壓腦疝,其余患者的癲癇發(fā)作得到完全控制,有效率為73.9%(34/46)。多數(shù)病人在堅(jiān)持服藥半年至1年后自行停藥,未復(fù)發(fā)。腦梗塞2周內(nèi)發(fā)生癲癇的病死率為23.2%,無(wú)繼發(fā)癲癇病死率為5.8%,兩者具有顯著性差異(P<0.01)。

4 討論

作為癲癇的主要原因之一,腦梗塞的發(fā)病率在國(guó)內(nèi)外的報(bào)道中各異,國(guó)外一般為2%～18%,國(guó)內(nèi)在5%～13%之間,通常是2.8%～9%。在部分文獻(xiàn)的報(bào)道中,腦梗塞后癲癇發(fā)生率為4.5%～16%。在本組患者中,梗死后癲癇發(fā)病率9.7%,和其他報(bào)道接近。其中,老年人的發(fā)病率最高(62.33%),與此同時(shí),出現(xiàn)隨年齡增大而增高,這與動(dòng)脈?；陌l(fā)生率和年齡正相關(guān)一致。近年,有的學(xué)者呈報(bào)道過(guò)150例60歲以上癲癇患者中由腦梗塞引發(fā)的116例病例,達(dá)77.3%。

在中老年癲癇中,腦梗塞性癲癇是最主要的類型。在本文報(bào)告的46例腦梗塞癲癇患者中,梗塞灶存在不同程度的累及腦葉皮層,這表明,癲癇的發(fā)生和腦梗塞的部位密切相關(guān)。在腦梗塞后,癲癇的發(fā)生在病理上存在顯著差異。對(duì)于急性期而言,主要是腦組織缺血缺氧導(dǎo)致,鈉離子大量進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞破壞細(xì)胞膜的穩(wěn)定性;對(duì)于恢復(fù)期而言,大多是血紅蛋白、鐵、鐵蛋白的沉積和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增生導(dǎo)致,從而使得疤痕形成使樹(shù)突畸形,神經(jīng)元排列紊亂,失神經(jīng)等,由于神經(jīng)元的高敏感性,加快癲癇的發(fā)生。對(duì)于腦梗塞后癲癇的治療,應(yīng)當(dāng)區(qū)分對(duì)待,在急性期,酌情短期使用抗癲癇藥物;在恢復(fù)期,對(duì)于癲癇的發(fā)作,應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持抗癲癇藥物的使用。

本組73.9%的患者都應(yīng)用了抗癲癇類藥物(單一常規(guī)劑量)治療有效,這表明,腦梗塞后癲癇較易控制。在臨床中,我們發(fā)現(xiàn),對(duì)癲癇發(fā)作次數(shù)少且CT提示皮層梗塞較小者,一般結(jié)合病因治療,可自行緩解癲癇;對(duì)于頻繁發(fā)作者,CT證實(shí)皮層梗塞較大或多個(gè)腦葉梗塞時(shí),除病因治療外,還需長(zhǎng)期有效的抗癲癇藥物。通過(guò)合理的治療,大多數(shù)病人的發(fā)作停止或基本控制,預(yù)后尚好,僅少數(shù)病人的效果受到影響。

對(duì)于腦梗死后癲癇,治療的根本原則為病因治療,通過(guò)原發(fā)病的治療為主,并對(duì)癲癇發(fā)作進(jìn)行控制。對(duì)于急性發(fā)作者,需要積極的控制腦水腫,并首選安定靜注及靜點(diǎn),也可以使用魯米那、水合氯醛交替使用及冬眠療法,控制癲癇。隨著腦梗死癥狀的好轉(zhuǎn),該病癥的發(fā)作減少或消失。對(duì)于發(fā)作次數(shù)少的輕癥病例,可通過(guò)短期口服鎮(zhèn)靜劑或抗癇藥,結(jié)合各種發(fā)作類型選用針對(duì)性的藥物,對(duì)于個(gè)別反復(fù)者,可聯(lián)合用藥(如卡馬西平+魯米那)。對(duì)于少數(shù)預(yù)后差且合并癲癇持續(xù)狀態(tài)者死亡率高的患者而言,在治療過(guò)程中,需要考慮急性期病例在控制腦水腫同時(shí),防止過(guò)度脫水,使得電解質(zhì)紊亂或合并感染;對(duì)于晚期發(fā)作者,其長(zhǎng)期用藥應(yīng)當(dāng)注意其毒副作用。對(duì)于腦梗死后癲癇發(fā)作,對(duì)于神經(jīng)功能恢復(fù)只存在間接影響,但是,其頻繁發(fā)作導(dǎo)致的腦水腫,腦缺血缺氧,水電紊亂或合并感染以及智能改變應(yīng)給予足夠重視,才能有效控制疾病。

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