祁學(xué)章, 梅炳銀, 徐俊峰, 王 娜, 舒志剛

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院, 1. 老年病科; 2. 神經(jīng)內(nèi)科, 湖北 鄂州, 436000)

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161例腦出血患者腦微出血情況調(diào)查

祁學(xué)章1, 梅炳銀2, 徐俊峰2, 王 娜2, 舒志剛2

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院, 1. 老年病科; 2. 神經(jīng)內(nèi)科, 湖北 鄂州, 436000)

目的 探討腦出血患者發(fā)生腦微出血(CMBs)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 采用1.5T磁共振觀察161例腦出血幸存者。根據(jù)腦出血的部位進(jìn)行分組分析(58例腦葉出血, 103例非腦葉出血)。結(jié)果 88例患者(55%)在腦出血開始時(shí)就發(fā)現(xiàn)腦微出血(CMBs), 76例患者(47%)在隨訪中發(fā)現(xiàn)腦微出血(CMBs)?？梢宰鳛轭A(yù)測因子的包括在腦出血開始時(shí)發(fā)現(xiàn)≥1個(gè)腦微出血、陳舊性腦出血。根據(jù)腦出血部位分組，非腦葉出血組患者的腦微出血與腔隙狀態(tài)、應(yīng)用抗血小板藥物相關(guān)。在腦葉出血患者組中，腦微出血與影像學(xué)顯示的較大腦出血相關(guān)。結(jié)論 CMBs的預(yù)后和相關(guān)因素根據(jù)出血部位的不同而有差異。

抗血小板藥物; 腦出血; 腦微出血; 危險(xiǎn)因素

自發(fā)性腦出血患者中，腦微出血(CMBs)非常常見[1]。在腦出血和缺血性卒中幸存者中，CMBs的存在和數(shù)量是再發(fā)出血的一項(xiàng)高危因素[2-4]。一組對1 460例腦出血患者的回顧性分析[5]顯示，應(yīng)用華法林的患者的CMBs幾乎是未用任何抗栓藥患者的2倍。這導(dǎo)致人們形成一種認(rèn)識(shí)，把CMBs作為易發(fā)出血性腦血管病的生物學(xué)標(biāo)志[6], 并避免在這類患者中應(yīng)用抗栓藥[7]。但CMBs是否真的增加抗栓藥相關(guān)腦出血并沒有得到肯定的結(jié)論。本文根據(jù)腦出血患者的出血部位進(jìn)行分組，進(jìn)行長時(shí)間的跟蹤隨訪，探討伴有CMBs的腦出血患者的預(yù)后相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院神經(jīng)內(nèi)科2009年7月—2015年12月收治的確診腦出血患者，入選標(biāo)準(zhǔn)符合2007年《中國腦血管病防治指南》第1版腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除單純腦室出血、出血轉(zhuǎn)化和先天血液病、創(chuàng)傷性、腫瘤、血管畸形所致腦出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者腦出血后存活6個(gè)月以上; 至少間隔6個(gè)月的2次MRI檢查結(jié)果。同時(shí)收集患者的相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，包括公認(rèn)的血管病危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、吸煙、嗜酒、房顫)和既往疾病史(腦缺血，短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、心肌缺血和癡呆)，并且記錄抗栓藥的應(yīng)用(抗血小板聚集藥物、口服抗凝藥)。計(jì)劃性地隨訪所有患者(發(fā)病6個(gè)月時(shí)1次，以后每年1次)，每次隨訪記錄抗栓藥的應(yīng)用，降壓藥的應(yīng)用和他汀類藥物的應(yīng)用。測量血壓、行頭部MRI檢查。

1.2 影像學(xué)分析

所有MRI結(jié)果由本科2位神經(jīng)病學(xué)專業(yè)醫(yī)生獨(dú)立閱片并記錄結(jié)果。根據(jù)腦出血后第1次MRI照片(照片時(shí)間的中位數(shù) 7 d, IQR 4～14 d)開始記錄數(shù)據(jù)，直到記錄的最后的一次隨訪(中位數(shù) 3.4年, IQR 1.4～4.7年)。在每一次時(shí)間點(diǎn)，用同一個(gè)MRI設(shè)置相同參數(shù)拍照(西門子1.5T磁共振，TR 49 ms, TE 40 ms, 層厚2 mm, 反轉(zhuǎn)角15°, 視野230 mm, 層間距0.4 mm)。

記錄每一張磁共振片的腦出血部位，分為: ① 腦葉出血，包括大腦半球邊緣至深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)。② 非腦葉出血，包括豆?fàn)詈?、尾狀核、丘腦、內(nèi)囊、外囊、腦干和小腦。③ 不能分類的腦出血。④ 多發(fā)腦出血。運(yùn)用4分法評價(jià)腦皮質(zhì)萎縮(GCA), 運(yùn)用Fazekas 量表[8]評價(jià)腦白質(zhì)病變(WMH, 0～3分)。腔隙主要用來描述腔隙性腦梗死，或深部的、皮質(zhì)下的或腦橋的、類似腦脊液樣信號(hào)的卵圓形的損傷病灶(3～15 mm), 伴或不伴液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像序列高信號(hào)(排除血管周圍間隙)。CMBs的定義為在磁敏感加權(quán)成像上(SWI)表現(xiàn)為直徑≤10 mm的圓形或橢圓形低信號(hào)灶[9]。位置確定為腦葉(包括皮質(zhì)、灰白質(zhì)交界區(qū)皮質(zhì)下白質(zhì))，非腦葉區(qū)(神經(jīng)節(jié)、內(nèi)囊區(qū)和后窩)，混合區(qū)(腦葉和非腦葉病變同時(shí)存在)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

比較2組的基線數(shù)據(jù)，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)分析分類變量。對與CMBs相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行變量回歸分析，然后調(diào)整年齡、性別和間隔時(shí)間。根據(jù)腦出血的部位分析(腦葉和非腦葉出血)。運(yùn)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

161例患者中(年齡中位數(shù) 64歲, IQR 53～76), 88例患者至少有1個(gè)CMBs( IQR 1.5～12.5), 其中18個(gè)(20%)是腦葉微出血。24個(gè)(28%)是非腦葉微出血。46個(gè)(52%)是混合型微出血。2組解剖上的分布和數(shù)量在腦葉出血和非腦葉出血是相近的，見表1。2組患者神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度相近。

表1 腦出血患者CMBs的相關(guān)因素

有76人(47%, 95%CI 40%～55%)在隨訪期間的3.4(IQR 1.4～4.7)年間出現(xiàn)了CMBs, 包括25例在腦出血?jiǎng)偘l(fā)作時(shí)沒有微出血的患者，一共285個(gè)新發(fā)CMBs, 相當(dāng)于每100人每年發(fā)作13.2個(gè)CMBs。腦葉出血患者中(n=58), 26例(45%, 95%CI 32～58)發(fā)生了CMBs, 其中8例(31%, 95%CI 12～50)發(fā)生在腦葉。11例(42%, 95%CI 22～63)為非腦葉CMBs。7例(27%, 95%CI 9～45)CMBs位于混合位置。非腦葉出血(n=103)患者中, 50例(48%, 95%CI 39～58)發(fā)生了CMBs, 其中10(20%, 95%CI 8～31)例發(fā)生在腦葉。24例(48%, 95%CI 34～62)為非腦葉CMBs。16例(32%, 95%CI 19～45)CMBs位于混合位置。

腦出血發(fā)作時(shí)，有CMBs較無CMBs患者隨后發(fā)作腦CMBs的危險(xiǎn)性高2.5倍(aOR=2.72, 95%CI 1.18～4.35), 這在多發(fā)CMBs的患者中尤為突出。在混合區(qū)域(aOR=3.73, 95%CI 1.67～8.31)和腦出血發(fā)作時(shí)就有陳舊性腦出血病灶患者中(aOR=6.78, 95%CI 2.76～16.68)發(fā)生CMBs較多。雖然在二變量回歸分析中發(fā)現(xiàn)腦出血后應(yīng)用抗血小板藥和CMBs相關(guān)(OR=1.97, 95%CI 1.01～3.84), 但是在對年齡、性別和隨訪時(shí)間等干擾調(diào)整后，無顯著性差異(aOR=1.80, 95%CI 0.91～3.58)。

當(dāng)把患者根據(jù)出血部位分組時(shí)，腦葉出血和非腦葉出血有顯著差異，見表2、3。非腦葉出血患者服用抗血小板藥的影響具有顯著差異(aOR=2.89, 95%CI 1.14～7.32), 但是這種差異在腦葉出血患者中沒有出現(xiàn)(aOR=0.69, 95%CI 0.21～2.12)。2組中服用抗血小板藥的比例是相近的(35%∶32%,P>0.05)。非腦葉出血患者, CMBs和新的腔隙形成有關(guān)(aOR=2.86, 95%CI 1.04～7.85), 腦葉出血患者中, CMBs與新的腦葉出血相關(guān)(aOR=9.76, 95%CI 1.07～88.77)。

表2 103例非腦葉出血患者CMBs相關(guān)因素

3 討 論

在卒中患者中，腦出血患者的CMBs發(fā)生率為19%～83%, 高于腦梗死患者的15%～35%[10]。通過對本組腦出血患者的長期觀察，作者發(fā)現(xiàn)47%(95%置信區(qū)間40～55)患者在后期的隨訪中發(fā)生了CMBs。在非腦葉出血患者中, CMBs與腔隙相關(guān)(aOR=2.86, 95%CI 1.04～7.85), 與其后應(yīng)用抗血小板藥物相關(guān)(aOR=2.89, 95%CI 1.14～7.32), 在腦葉出血患者中, CMBs與既往出血相關(guān)(aOR=9.76, 95%CI 1.07～88.77)。

表3 58例腦葉出血患者CMBs相關(guān)因素

CMBs在普通人群中的發(fā)生率從4年發(fā)生CMBs 6.9%[11], 到3年發(fā)生10%都有報(bào)道[12], 12%也有報(bào)道(隨訪年限中位數(shù) 1.9年)[13]。本研究的腦出血幸存者中，隨后的3.4年里發(fā)生新的CMBs達(dá)47%, 遠(yuǎn)高于腔隙性腦梗死后2年隨訪發(fā)生CMBs的18%[14], 腦出血后CMBs的高發(fā)病率可能反映了在腦出血患者中存在許多小血管病患者。一項(xiàng)人數(shù)較少的初發(fā)腦出血患者報(bào)道[15-16]CMBs發(fā)生率30%～50%。在缺血性卒中患者中，高血壓被認(rèn)為是CMBs的危險(xiǎn)因素[17]。

在腦出血開始時(shí)就存在CMBs和陳舊出血灶，預(yù)示后期會(huì)出現(xiàn)CMBs, 這在既往的試驗(yàn)中已經(jīng)得到了證實(shí)[18]。但根據(jù)出血部位的不同，預(yù)后和相聯(lián)系的因素也不同，這提示了可能存在未能檢查出的血管病，在腦葉出血患者中, CMBs和新的腦出血相聯(lián)系，這在以前已經(jīng)得到證實(shí)，這提示在腦葉出血患者中CMBs是易發(fā)作出血的血管病的標(biāo)志，這需要引起警惕。腦葉和皮質(zhì)一皮質(zhì)下CMBs患者多為載脂蛋白E(ApoE)82和￡4等位基因攜帶者[19], 病理學(xué)改變?yōu)槟X血管淀粉樣變性。在非腦葉出血的患者中, CMBs與腔隙相聯(lián)系，提示缺血和出血的可能性都增加。作者發(fā)現(xiàn)抗血小板藥物的應(yīng)用和CMBs是相關(guān)的，在非腦葉出血中尤其顯著，推測CMBs可能反映與抗血小板藥物相關(guān)的未知的小血管病的進(jìn)展。

總之，在腦出血后經(jīng)常出現(xiàn)CMBs, CMBs的預(yù)后和相關(guān)因素根據(jù)出血部位的不同而有差異，盡管在腦葉出血患者中CMBs是易發(fā)出血的生物學(xué)標(biāo)記，在非腦葉出血的患者中, CMBs的進(jìn)展的意義并非絕對，因?yàn)槿毖娘L(fēng)險(xiǎn)也在增加，因此CMBs可以作為一個(gè)替代的生物學(xué)標(biāo)記。

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Investigation on cerebral microbleeds condition of 161 patients with cerebral hemorrhage

QI Xuezhang1, MEI Bingyin2, XU Junfeng2, WANG Na2, SHU Zhigang2

(1.DepartmentofGeriatrics; 2.DepartmetnofNeurology,EzhouCentralHospital,Ezhou,Hubei, 436000)

Objective To explore associated factors of cerebral microbleeds (CMBs) in patients with intracerebral hemorrhage (ICH). Methods A total of 161 ICH patients were detected by 1.5T magnetic resonance imaging. Patients were divided into different groups according to ICH location (58 cases with lobar ICH, 103 cases with non-lobar ICH). Results Eighty-eight (55%) patients hadCMBs at ICH onset, and 76 (47%) had CMBs during follow-up. Predictors of incident CMBs were ≥1 CMBs at ICH onset and old radiological macrohemorrhage. In the patients with non-lobar hemorrhage, CMBs was associated with lacunar state and antiplatelet drug use. In patients with lobar hemorrhage, CMBs was associated with large brain hemorrhage showed by imaging display. Conclusion The prognosis and related factors of CMBs are different according to the location of hemorrhage.

anti-platelet agents; intra-cerebral hemorrhage; cerebral microbleeds; risk factors

2016-12-20

梅炳銀,E-mail:94393801@qq.com

R 743.34

A

1672-2353(2017)07-016-05

10.7619/jcmp.201707005