江程澄

(重慶市第八人民醫(yī)院 400015)

皮質(zhì)激素(激素)和長效β2受體激動(dòng)劑是目前治療支氣管哮喘(哮喘)的常用藥物。長效β2受體激動(dòng)劑具有協(xié)同皮質(zhì)激素抗炎、減少糖皮質(zhì)激素用量的作用。聯(lián)合吸入型激素和長效激動(dòng)劑治療中、重度持續(xù)性哮喘的作用和地位已被充分肯定[1]。為評(píng)價(jià)吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑與布地奈德/福莫特羅干粉劑治療支氣管哮喘的療效。2008年4月至2009年4月,作者在澳大利亞悉尼的 Royal Prince A lfred H ospital呼吸科進(jìn)修期間,收集了25例分別吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑與布地奈德/福莫特羅干粉劑的中、重度支氣管患者的臨床資料,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 挑選了于2008年4月至2009年4月在澳大利亞悉尼的 Royal Prince A lfred H ospital哮喘專科門診的支氣管中、重度哮喘患者25例,其中男13例,女12例,年齡14～71歲,病程 2～13年。均符合 GINA(1 Global Initiative for Asthma)支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除糖尿病、高血壓、過敏性鼻炎、心功能不全、妊娠、哺乳期、吸煙或曾有吸煙≥10包年者、結(jié)核、腫瘤及支氣管擴(kuò)張。25例患者中,氣喘、肺部哮鳴音25例,咳嗽23例,胸悶20例,夜間憋醒20例。

1.2 藥物和儀器 藥物:布地奈德/福莫特羅干粉劑吸入劑160μg/4.5μg(A straZeneca公司)。沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑50μg/250μg(GlaxoSmithKline公司)。短效β2受體激動(dòng)劑100μg噴(沙丁胺醇噴霧劑,英文名 Vento lin,Glaxo-Sm ithK line公司)。肺功能儀(產(chǎn)地德國)。

表1 治療前后FEV 1、FVC、日間哮喘癥狀評(píng)分、短效β2受體激動(dòng)劑使用次數(shù)、夜間憋醒次數(shù)的比較(±s,n=25)

表1 治療前后FEV 1、FVC、日間哮喘癥狀評(píng)分、短效β2受體激動(dòng)劑使用次數(shù)、夜間憋醒次數(shù)的比較(±s,n=25)

*:P＜0.05。

FEV1(liter)FEV(liter)組別日間哮喘癥狀評(píng)分 夜間憋醒次數(shù)短效β2受體激動(dòng)劑使用次數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后Seretide 1.90±0.28 2.32±0.34*2.60±0.33 3.08±0.37* 4.68±0.99 3.04±0.98* 1.04±0.96 0.60±0.71*2.76±1.05 1.72±0.80 S+N 1.90±0.28 2.49±0.28*2.60±0.33 3.21±0.32* 4.68±0.99 0.56±0.58* 1.04±0.96 0.12±0.33*2.76±1.05 0.40±0.65*

表2 Seretide吸入劑與Symbicort吸入劑治療支氣管哮喘后FEV 1、FVC、日間哮喘癥狀評(píng)分、短效β2受體激動(dòng)劑使用次數(shù)、夜間憋醒次數(shù)的比較(±s,n=25)

表2 Seretide吸入劑與Symbicort吸入劑治療支氣管哮喘后FEV 1、FVC、日間哮喘癥狀評(píng)分、短效β2受體激動(dòng)劑使用次數(shù)、夜間憋醒次數(shù)的比較(±s,n=25)

dFEV 1:治療后與治療前FEV1的差值;dFVC:治療后與治療前FVC的差值;d used tim es:治療后與治療前used times(短效β2受體激動(dòng)劑使用次數(shù))的差值;d Daytime scoring治療后與治療前Daytime scoring(日間哮喘癥狀評(píng)分)的差值;d Nighttim e awakening:治療后與治療前Nigh ttime awakening(夜間憋醒次數(shù))的差值,*:P＜0.05。

組別 dFEV 1(liter) dFVC(liter) d used times(times) d Daytime scoring(grades) d Nighttime(times)Seretide 0.42±0.16 0.48±0.17 1.64±0.76 0.80±0.85 1.64±0.93 Symbico rt 0.60±0.20* 0.62±0.26* 4.12±0.97* 1.28±0.84* 2.36±1.11*

1.3 治療方法 根據(jù)患者初診時(shí)的癥狀體征和肺功能相關(guān)檢查,對(duì)照GINA方案哮喘分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)并制定哮喘治療方案。沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑50μg/250μg,每日2次,每次1吸,有癥狀時(shí)按需使用短效β2受體激動(dòng)劑,療程6個(gè)月。在沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑治療中,癥狀反復(fù)急性發(fā)作、有短期住院或急診搶救者,停用沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑,使用布地奈德/福莫特羅干粉劑吸入劑160μg/4.5μg,1吸/次,每日2次,有癥狀時(shí)按需使用短效β2受體激動(dòng)劑,其他口服抗哮喘藥物使用與沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑治療時(shí)一樣,療程6個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià) (1)隨訪:對(duì)哮喘發(fā)作期患者每2周隨訪1次,維持期每6個(gè)月隨訪1次,了解哮喘癥狀控制情況及相關(guān)藥物不良反應(yīng),并與治療前哮喘發(fā)作狀況進(jìn)行對(duì)照。(2)觀察指標(biāo):①對(duì)門診初診患者、吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑治療6個(gè)月、及吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑治療6個(gè)月的患者分別觀察治療前、后和換藥治療后FEV 1和FVC的變化;②日間哮喘癥狀評(píng)分;③短效β2受體激動(dòng)劑使用次數(shù);④夜間憋醒次數(shù);哮喘日間評(píng)分為 0、1、2、3、4、5分。0 分:無癥狀;1 分:白天有1次短暫癥狀,不影響一般生活工作;2分:白天有2次或2次以上短暫的癥狀;3分:白天大部分時(shí)間有癥狀,但不影響日?；顒?dòng);4分:白天大部分時(shí)間有癥狀,且影響日?；顒?dòng);5分:癥狀嚴(yán)重,不能工作和進(jìn)行日?；顒?dòng)。

2 結(jié) 果

療效分析表明,經(jīng)過6個(gè)月的治療,沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑和布地奈德/福莫特羅干粉劑治療哮喘的療效指標(biāo)均顯示較治療前的FEV1和FVC有顯著增加,日間哮喘癥狀評(píng)分、短效β2受體激動(dòng)劑使用次數(shù)、夜間憋醒次數(shù)觀察指標(biāo)也較治療前得到明顯改善,且吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑治療哮喘6個(gè)月的療效指標(biāo)較吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑治療哮喘的療效指標(biāo)有明顯改善。表1可見,吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑6個(gè)月后和吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑6個(gè)月后分別與治療前比較,FEV1、FVC、日間哮喘癥狀評(píng)分、短效β2受體激動(dòng)劑使用次數(shù)、夜間憋醒次數(shù)觀察指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表2示分別吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑6個(gè)月與吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑6個(gè)月療效比較,FEV 1、FVC、日間哮喘癥狀評(píng)分、短效β2受體激動(dòng)劑使用次數(shù)、夜間憋醒次數(shù)觀察指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

支氣管哮喘是慢性可逆性支氣管炎性病變,其病理生理改變主要表現(xiàn)在平滑肌功能異常和氣道炎癥。有效的哮喘治療關(guān)鍵在于抗炎治療同時(shí)聯(lián)合解除支氣管平滑肌痙攣,故主張聯(lián)合用藥。國內(nèi)外的研究結(jié)果表明,吸入長效β2受體激動(dòng)劑與吸入型激素的聯(lián)合用藥比單用大劑量的吸入激素治療持續(xù)性哮喘更有效,聯(lián)合使用是兩藥成分在同一裝置中被吸入可減輕氣道水腫,抑制多種炎癥細(xì)胞釋放炎性介質(zhì),抑制平滑肌的痙攣和增生[2-4]理想的協(xié)同作用,需要兩種藥同一位點(diǎn)上達(dá)到足夠的濃度,因此將兩者藥物放入同一吸入裝置,有助于兩種藥物的增效作用。故本臨床觀察患者在吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑和沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑治療前FEV1及FCV明顯低于預(yù)計(jì)值。在分別吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑和沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑治療后FEV 1及FCV明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且結(jié)果顯示吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑較美沙特羅/丙酸氟替卡松干粉劑在臨床癥狀和肺功能上改善更明顯[5]。雖然布地奈德/福莫特羅干粉劑和沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑減輕炎癥,減低氣道高反應(yīng)性和嚴(yán)重介質(zhì)釋放的作用,改善肺功能及臨床癥狀。福莫特羅與沙美特羅都是長效高選擇性β2受體激動(dòng),能舒張氣管平滑肌。但患者吸入布地奈德/福莫特羅干粉劑,福莫特羅和布地奈德合用可協(xié)同抑制 NF-κB的產(chǎn)生,進(jìn)而減少炎癥因子的生成[3]。明顯減少了短效β2受體激動(dòng)劑使用,改善臨床癥狀,減少夜間憋醒次數(shù),減少住院或搶救次數(shù),是因?yàn)楦Ｄ亓_起效快,氣管平滑肌舒張作用時(shí)間較沙美特羅長,且舒張支氣管作用強(qiáng),這一點(diǎn)無論在體內(nèi)外試驗(yàn)中均得到證實(shí)。Palmqvist等[6]觀察30例哮喘患者發(fā)現(xiàn),布地奈德/福莫特羅與氟替卡松/沙美特羅比較,布地奈德/福莫特羅起效更快,FEV1提高更顯著。福莫特羅同時(shí)起了短效和長效β2受體激動(dòng)劑作用,吸入給藥起效時(shí)間小于3 m in,作用持續(xù)時(shí)間長,可按需使用與維持治療[7],用藥后可剩余較多的空閑受體,長期使用不會(huì)產(chǎn)生減敏現(xiàn)象。雖沙美特羅是長效β2受體激動(dòng)劑,但有研究表明其是部分β2受體激動(dòng)劑,并對(duì)β2受體起相對(duì)的阻止作用,舒張支氣管作用較福莫特羅弱,且舒張氣管作用慢[2]。故一旦患者急性發(fā)作時(shí),用短效β2受體激動(dòng)劑治療延遲,加重患者癥狀,延遲患者治療時(shí)間,使患者住院或搶救次數(shù)增加,雖然福莫特羅起效快,但不提示其可作為急性支氣管痙攣癥狀緩解劑,療難治性或復(fù)發(fā)性 M L,總有效率為61.1%[5]。IVAC、ICE、DHAP、BEAM是常用的方法[6-7]。美羅華、萬珂等腫瘤靶向藥物的誕生為難治復(fù)發(fā)性淋巴瘤治療提供了新的途徑[8-10],而由于其費(fèi)用昂貴,絕大多數(shù)國內(nèi)患者無法選擇。探索適合國內(nèi)患者選擇、且安全性高、有效率高的化療方案具有重要的臨床價(jià)值。

VP-16是一種鬼臼堿類植物抗癌藥,作為細(xì)胞周期特異性藥物,主要對(duì)細(xì)胞增殖過程中的晚S期細(xì)胞起細(xì)胞毒作用,使腫瘤細(xì)胞增殖分裂停止于有絲分裂中期。VP-16還是DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ的阻斷劑,使DNA易于斷裂,而且可以與DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ組成復(fù)合物,使已受損的DNA不能修復(fù)而被破壞,從而阻止腫瘤細(xì)胞繼續(xù)增殖。米托蒽醌為細(xì)胞周期非特異性藥物,其作用機(jī)制是嵌入DNA,引起DNA鏈間和鏈內(nèi)的交叉聯(lián)接,導(dǎo)致DNA單鏈、雙鏈的斷裂,引起細(xì)胞畸變,染色體潰散,與阿霉素只有部分交叉耐藥,其主要的劑量限制性毒性為骨髓抑制。VP-16與其他非蒽環(huán)類藥物非但沒有交叉耐藥,且與其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用還有協(xié)同作用。

本組采用MOED方案治療復(fù)發(fā)性或難治性M L,總有效率為84.2%,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[11-12],治療過程中無1例出現(xiàn)治療相關(guān)性死亡。部分病例出現(xiàn)輕微消化道癥狀,17例患者化療后中性粒細(xì)胞低于0.5×109/L,常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染,其中7例并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染,1例并發(fā)敗血癥,給予GCSF刺激造血及抗感染治療后均痊愈。9例血小板低于20×109/L,給予輸注血小板1～2次后緩解。3例患者出現(xiàn)輕度肝功能異常,給予保肝治療后均恢復(fù)正常。

本研究結(jié)果表明,MOED方案對(duì)復(fù)發(fā)性或難治性M L具有費(fèi)用低、療效高、安全性高的特點(diǎn),需要在以后的工作中進(jìn)一步研究和總結(jié)。

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