黃智勇,王 全,蔣 曦,張長明,陳 飚

(重慶市腫瘤醫(yī)院骨瘤科 400030)

骨肉瘤是青少年常見的惡性腫瘤之一,在原發(fā)性惡性骨腫瘤中發(fā)病率最高,以往病死率極高。1970年以前,主要依靠單純手術治療,效果差,預后不良,5年生存率僅為10%～15%左右[1]。T系列方案可以針對骨肉瘤微小病灶進行大劑量化療,為廣大骨肉瘤患者帶來了福音。在此基礎上,1982年 Rosen等[2]又提出新輔助化療的概念,使患者的5年生存率大大提高。到目前為止,骨肉瘤的5年生存率可達60%～80%。本院自1993年以來采用T系列改進方案結合免疫療法治療骨肉瘤患者64例,取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院1993年1月至2009年2月經(jīng)過T系列改進方案結合免疫療法治療的骨肉瘤患者64例,其中男42例,女22例,年齡9～36歲,平均19.3歲。股骨下端36例,脛骨上端13例,腓骨上端8例,股骨上端4例,肱骨上端 3例。成骨細胞型46例,成軟骨細胞型10例,成纖維細胞型7例,硬化型1例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方案 入院后經(jīng)常規(guī)實驗室和影像學檢查、穿刺病理學檢查或切開活檢確診為骨肉瘤后,結合臨床和輔助檢查結果進行外科評估。滿足以下條件者行保肢手術:(1)頸胸部X線平片或CT檢查和ECT檢查排除遠處轉移;(2)參照Enneking等[3]分期Ⅱa期以內,主要血管、神經(jīng)未受累及;(3)全身情況及局部軟組織條件允許;(4)患者有強烈的保肢愿望,且經(jīng)濟上能承受相關費用。否則,進行截肢或關節(jié)離斷手術。本組64例中保肢43例(25例瘤段切除滅活再植,10例瘤段切除定制人工假體植換,6例腓骨腫瘤僅行瘤段切除,2例同種異體骨半關節(jié)移植術),截肢及關節(jié)離斷手術21例。

1.2.2 化療方案 上述所有病例均按照T系列方案結合免疫療法進行術前治療和術后治療。具體方案如下:長春新堿(VCR)1.5 mg/m2,靜滴,1次/日,第 1日;大型量的甲氨蝶呤(HD-M TX)200 mg/kg,靜滴,1 次/日,第 1、2 日;CF 9 mg口服或亞葉酸鈣25 mg靜注,于應用M TX 2 h后給予,每6小時1次,共12次;異環(huán)磷酰胺(IFO)1.5～ 1.8 g/m2,靜滴,1次/日,第14日;阿霉素(ADM)或表阿霉素45mg/m2,靜滴,1次/日,第28日;4周為1周期?；?3～5周期。術前1周期,第42天手術。術后2周根據(jù)患者全身情況、經(jīng)濟條件、腫瘤細胞培養(yǎng)藥敏試驗結果及腫瘤壞死率(tumor cell necrosis rate,TCNR)等情況,調整化療方案,可更換或加用順鉑(DDP)120mg/m2或BLM 12～15 mg/m2靜滴。

1.2.3 免疫療法 (1)在上述化療進行過程中同時加用胸腺五肽2～10 mg靜滴,1次/日或中等劑量白細胞介素-2(IL-2)及干擾素(IFN)配合治療。(2)對于18歲以上患者采用生物學免疫治療。方法:于化療間歇期,抽取自體外周血分離出樹突狀細胞(DC)和CIK細胞,加以培養(yǎng)和培育,然后分次回輸。配合手術及化療以達到殺死和消滅腫瘤微小病灶和復發(fā)灶的目的。

1.3 不良反應分級評估 參照WHO制定的《常見毒副反應分級標準》進行評估[4],不良反應主要為造血功能損害、消化道反應,且有Ⅰ、Ⅱ級腎功能損害。全組無Ⅳ級不良反應,見表1。

表1 不良反應分級評估[n(%)]

1.4 腫瘤細胞藥敏試驗、TCNR評估與隨訪

1.4.1 腫瘤細胞藥敏試驗 無論截肢或保肢手術患者,在手術中切除的腫瘤標本由實驗室專業(yè)人員立即取材,進行腫瘤細胞培養(yǎng),然后進行相關腫瘤藥物敏感試驗,用以指導術后化療用藥,制定化療方案。

1.4.2 TCNR的評估方法[5]所有術前及術后標本經(jīng)全面大體檢查后,從10處取材,8處取自周邊,2處取自中央(瘤段滅活待取材后進行)。每個標本隨機切取2張病理切片,每張切片隨機抽看5個鏡野,共100個鏡野,計數(shù)存活腫瘤細胞。如在計數(shù)中發(fā)現(xiàn)某鏡野未見存活腫瘤細胞,則檢查整張病理切片,尋找存活腫瘤細胞,選擇計數(shù)鏡野。各鏡野存活腫瘤細胞數(shù)平均值為N。選取化療前活檢標本較有代表性的病理切片,隨機抽看5個鏡野,計數(shù)腫瘤細胞,取其平均值M作為基數(shù)。以M和N值計算壞死率,TCNR=(1-N/M)100%。

1.4.3 隨訪 本組患者在術后1年內,每月復查1次胸片和患肢局部的正、側位X線片。術后1～2年,每2個月進行1次X線檢查。術后2～3年,每3個月進行1次X線檢查。術后3年以后,每6個月進行1次常規(guī)檢查。在隨訪期間對懷疑有復發(fā)或轉移的患者進行骨掃描和(或)CT掃描等檢查。

2 結 果

2.1 TCNR 64例手術切除標本中,TCNR為85.9%～98.1%,平均為 93.8%。其中57例(89.1%)TCNR＞90%,為反應良好,其余7例反應差。

2.2 隨訪結果

2.2.1 64例隨訪2～15年,平均隨訪8年3個月。截肢組21例中局部復發(fā)0例,術后1～3年死于肺部轉移2例(2例均為TCNR＜90%),術后 3～5年死于肺部轉移12例(其中1例TCNR＜90%),無瘤生存超過 3年共 19例(占截肢組的90.5%),無瘤生存超過5年共7例(占截肢組的33.3%)。保肢組43例中術后3個月局部復發(fā)1例(TCNR＜90%);術后 1～3年局部復發(fā)1例、肺部轉移 1例(2例均為TCNR＜90%);術后3～5年局部復發(fā) 2例(其中1例TNCR＜90%),轉移2例。在局部復發(fā)的4例中,股骨下端2例,脛骨上端2例。43例中3年無瘤生存40例(占保肢組的93.0%);無瘤生存超過5年共36例(其中6例超過10年,2例超過 15年),占保肢組的83.7%。

2.2.2 64例中無瘤生存超過5年43例(保肢組36例,截肢組7例),占67.2%;無瘤生存超過3年59例(保肢組40例,截肢組19例),占92.2%。

2.2.3 截肢組復發(fā)率為0%,保肢組為9.3%,截肢組復發(fā)率明顯低于保肢組(P＜0.05)。3年無瘤截肢組生存率為90.5%,保肢組為93.0%(P＞0.05)。截肢組5年無瘤生存率為33.3%,保肢組為83.7%,截肢組 5年無瘤生存率明顯低于保肢組(P＜0.05)。

3 討 論

骨肉瘤的化療療效得到肯定始于20世紀70年代,自從1974～1982年Rosen提出T系列化療方案及新輔助化療的概念治療骨肉瘤以來,使骨肉瘤的保肢手術取代了常規(guī)截肢術,并使患者的5年生存率大大提高。目前臨床治療骨肉瘤的化療藥物仍以VCR、ADM、DDP和 HD-MTX為主,還有不良反應比較小的IFO,其效果優(yōu)于環(huán)磷酰胺并已取代后者。對術前化療是否可以改善患者的長期預后尚無統(tǒng)一的認識,但可以肯定術前化療可以增加手術的保肢率[6]。術前新輔助化療的意義:(1)較早進行化療可對微小的轉移灶起殺滅作用,避免因手術時間的耽擱和機體的抵抗力降低而促進轉移灶的生長;(2)殺滅原發(fā)灶有利于保肢手術的進行;(3)評估術前化療的效果,調整術后化療的方案;(4)根據(jù)術前化療的效果,判斷預后。雖然化療在骨肉瘤的治療中具有舉足輕重的作用,但骨肉瘤化療的總體有效率仍徘徊在60%左右。制約其療效的主要因素:(1)高劑量強度所導致的嚴重的毒副作用,由于化療藥物個體差異較大,有效劑量與中毒劑量十分接近,因此相同劑量對于不同個體可能發(fā)生嚴重造血系統(tǒng)損害;(2)腫瘤細胞原發(fā)或繼發(fā)耐藥問題,也是化療失敗的主要原因。因此有人就骨肉瘤的原發(fā)耐藥問題質疑新輔助化療。有研究指出,多藥耐藥(MDR)是骨肉瘤化療失敗的主要原因[7]。

為了解決這些問題,目前大多數(shù)學者提出在化療基礎上結合生物學免疫治療。針對腫瘤的免疫治療主要包括兩方面:(1)增強免疫系統(tǒng)對腫瘤的識別能力;(2)增強機體免疫系統(tǒng)的機能。骨肉瘤的免疫治療包括非特異性免疫治療、特異性免疫治療、過繼免疫治療和導向治療等。對于骨肉瘤來講,目前IL-2已用于骨肉瘤術后化療,可以誘導自然殺傷細胞和淋巴激活殺傷細胞的產生。對骨肉瘤及其肺轉移的基因治療,研究較多的有細胞因子和B7分子系列。Nardin等[8]通過Ⅲ期臨床試驗證明,靜脈注射脂質體包裹胞壁三肽磷脂?；被掖伎梢约せ顔魏思毎途奘杉毎臍⒛[瘤活性,且激活的巨噬細胞釋放的細胞因子和趨化因子可進一步激活其他的免疫細胞,顯著提高骨肉瘤患者的總生存率和無瘤生存率。隨著分子免疫學的發(fā)展及對腫瘤免疫認識的深入,人們認識到腫瘤細胞的免疫原性低,不能給機體免疫系統(tǒng)提供足夠的免疫信號,如果把免疫原相關分子導入腫瘤細胞并使其表達,增強瘤細胞的免疫原性,就可對機體免疫系統(tǒng)產生較強的免疫刺激,激活體內CTL細胞產生特異性抗腫瘤作用,從而達到腫瘤基因治療的目的。

本院根據(jù)骨肉瘤的生物學特性及對抗腫瘤藥物的敏感性,在T系列化療方案及新輔助化療的概念的基礎上制定上述化療方案并結合生物學免疫治療,不僅在化療前后進行腫瘤細胞藥敏試驗,而且對TCNR進行評估。這樣不僅大大降低了抗腫瘤藥物的耐藥性,而且提高了整個化療方案的療效。腫瘤細胞藥敏試驗和TCNR是目前判斷化療療效及預后最可靠指標。TCNR分為反應好與反應差兩級,TCNR＞90%為反應好;TCNR＜90%為反應差。Picci等[9]報道術前有效的化療能使原發(fā)灶的大多數(shù)腫瘤細胞壞死,腫瘤灶周圍常致術后局部復發(fā)的腫瘤衛(wèi)星結節(jié)消失,同時有效的術前化療能使腫瘤周圍形成一層連續(xù)的纖維包膜,有利于腫瘤的切除和降低復發(fā)率,并認為TCNR對腫瘤局部控制的作用比手術切除邊緣更重要。本組 TCNR＞90%者57例(89.1%),不僅為保肢手術的實施創(chuàng)造了有利條件[保肢組5年無瘤生存率(83.7%)明顯優(yōu)于截肢組(33.3%)],而且由于本方案所有化療藥物及免疫治療藥物均采用靜脈輸入,因而同時兼顧全身化療,消滅微小的亞臨床轉移灶,使64例中5年無瘤生存率達到67.2%。在發(fā)現(xiàn)更為有效的化療藥物或是能克服現(xiàn)行用藥耐藥性之前,本化療方案在目前的療效令人欣慰。

在化療過程中,為了保障化療的劑量強度,在按化療日程表準時、規(guī)律給藥的同時,并為本方案化療藥物制定了劑量標準、化療藥物療效及毒副作用觀察表。化療的毒副作用常導致化療延遲和減量,降低了療效,增加了患者的痛苦。由于正常細胞與腫瘤細胞缺少根本性的代謝差異,因此,所有的化療藥物都不能完全避免對正常細胞的損害,尤其是代謝快的細胞,如骨髓造血細胞、消化道上皮細胞等。化療所致的骨髓抑制是大多數(shù)化療藥物共有的毒性反應,傳統(tǒng)治療以少量多次輸血為主,普通的生血藥物收效甚微[10]。近年來發(fā)現(xiàn)集落刺激因子(G-CSF、GM-CSF、M-CSF)、造血干細胞移植、自體骨髓移植對化療引起的骨髓抑制有較好療效。對于化療所致的惡心、嘔吐等胃腸道反應,目前多主張化療藥物使用前1 h預防性使用5-羥色胺受體阻滯劑(如樞復寧、格拉司瓊等),與地塞米松(小劑量)合用療效更佳。DDP與HD-MTX可以引起腎臟毒性,應用上述藥物應注意監(jiān)測BUN、Cr、UA、p-微球蛋白等的變化,并采取水化、利尿、碳酸氫鈉堿化尿液等措施。IFO可在體內代謝生成丙烯醛,引起出血性膀胱炎及腎損害。IFO與美司那(Mesna)聯(lián)用,后者在體內形成游離硫醇與丙烯醛結合,可防止發(fā)生出血性膀胱炎。對ADM等引起急性心臟毒性與慢性心肌損害應注意控制藥物的累積劑量(總劑量最好不超過550 mg/m2),延長滴注時間,并定期監(jiān)測心電圖,如有變化,應立即停藥。而對于免疫治療過程中所產生的過敏反應等不良反應,可用中、小劑量地塞米松等加以控制。

總之,實踐證明,T系列改進方案結合免疫療法治療骨肉瘤是行之有效的方案之一,隨著現(xiàn)代醫(yī)學的飛速發(fā)展,各種綜合治療手段的不斷進步,尤其是基因治療和分子靶向治療的臨床應用進展,為治療骨肉瘤開辟了新的道路,為骨肉瘤治療療效的突破帶來了新的希望。相信分子遺傳學的發(fā)展及多學科的交叉整合會使骨肉瘤的治療取得不斷進步。

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