胡 靜,王璨麗,羅 懿

(重慶市中山醫(yī)院 400013)

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是機械通氣過程中常見的并發(fā)癥之一,是醫(yī)院獲得性肺炎中最嚴重的類型之一,常導致患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加等,其發(fā)病率為9%～12%,病死率為15%～45%[1-2]?，F(xiàn)對本院收治的138例機械通氣患者臨床資料進行觀察分析,以期為感染的防治提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集本院中心ICU 2005年1月至2009年1月行機械通氣時間大于或等于48 h且臨床資料完整的病例共138例,所有患者機械通氣的時間大于1個月。以發(fā)生VAP的67例為發(fā)生VAP組,其中男45例,女22例。未發(fā)生VAP的71例為未發(fā)生VAP組,其中男40例,女31例。兩組年齡、性別、機械通氣時間、基礎疾病等方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 調(diào)查方法 通過查閱病歷資料,對兩組患者的年齡、性別、主要基礎疾病、相關危險因素、臨床特點、X線表現(xiàn)、病原菌分布及其耐藥特點、轉(zhuǎn)歸等資料進行統(tǒng)計學處理。

1.3 診斷標準 參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南(草案)[3],VAP診斷標準:(1)呼吸機通氣48 h后發(fā)生的肺炎;(2)與以前胸片比較,出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性陰影或顯示新的炎癥病灶;(3)肺實變征和(或)濕性啰音。并具備以下條件之一者:(1)血W BC大于100×109/L或小于40×109/L,伴或不伴核左移;(2)體溫大于 37.5℃,呼吸道分泌物增多且有膿性;(3)起病后從氣管分泌物中分離出新的病原體。

1.4 標本的采集 采用一次性無菌吸痰管(帶標本收集瓶)經(jīng)氣管導管吸取氣道分泌物,標本采集后立即送實驗室檢驗。

1.5 鑒定和藥敏實驗 細菌分離按常規(guī)方法進行,采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的ATB-Exp ression分析儀及API細菌鑒定板條進行鑒定。藥敏試驗采用K-B法,所用紙片購自英國Oxoid公司。按照2007年CLSI/NCCLStl規(guī)定判斷藥敏結(jié)果。真菌鑒定采用 API系統(tǒng),質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)和金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以±s表示,采用獨立樣本的t檢驗;計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 原發(fā)基礎疾病 138例患者中,慢性阻塞性肺病43例(31.2%),腫瘤19例(13.8%),腦血管疾病 28例(20.3%),腦外傷3例(2.2%),多發(fā)性創(chuàng)傷18例(13.0%),大手術后 11例(8.0%),格林巴利綜合征6例(4.3%),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、其他疾病10例(7.2%)。

2.2 發(fā)生VAP的危險因素 包括病原菌侵襲機會增多和宿主防御機制減弱等方面。機械通氣患者主要相關危險因素對VAP的影響見表 1。

表1 機械通氣相關因素對VAP發(fā)病率的影響[n(%)]

2.3 病原菌及其分布 67例VAP患者下呼吸道分泌物標本共培養(yǎng)出病原菌216株,其中G-桿菌 134株,占 62.04%;G+球菌34株,占 15.74%;真菌 48株,占 22.22%。真菌多與其他陰性桿菌并存,見表2。

表2 67例VAP患者病原菌分布情況

2.4 細菌耐藥性 G-菌對亞胺培南/西司他汀、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性相對較低。嗜麥芽窄食單胞菌對亞胺培南/西司他汀100%耐藥。G+菌中以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主,對萬古霉素100%敏感,見表3、表4。138例患者均使用過2種或2種以上抗菌藥物進行治療,其中使用抗菌藥物 2種者102例,3種者66例,使用抗菌藥物時間大多超過20 d,使用時間最長者累計達72 d。

2.5 治療結(jié)果及死亡原因 67例 VAP中,死亡 23例(34.3%),其中原發(fā)病死亡7例(30.4%),多器官衰竭 12例(52.2%),感染性休克3例(13.0%),放棄治療1例(4.3%)。

表3 G-桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

表4 G+球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

3.1 VAP是醫(yī)院獲得性肺炎的一種特殊類型,指在呼吸機通氣48 h后發(fā)生的肺實質(zhì)性炎癥,是機械通氣過程中常見的并發(fā)癥之一。為了進行機械通氣,常需建立人工氣道,進行氣管插管或氣管切開等有創(chuàng)操作,這些有創(chuàng)操作損傷了黏膜上皮,使黏膜纖毛運動功能下降,導致上呼吸道防御功能降低,病原菌易于侵入;另一方面,由于人工氣道的開放,氣道的生理環(huán)境發(fā)生改變,咽反射減弱,導致上氣道的屏障和溫濕功能喪失,上氣道的天然屏障作用被破壞,正常的氣道環(huán)境發(fā)生改變,使上氣道的正常防御功能喪失;插管引起的損傷破壞了氣道黏膜的防御機制,削弱了吞咽和纖毛的清除能力,細菌直接進入下呼吸道或沿氣管插管管壁與氣道間的間隙移行引起感染,同時,銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等可在管壁上形成生物被膜,導致致病菌難于被清除,使感染遷延不愈。機械通氣患者為預防應激性潰瘍出血,常應用H2阻滯劑及制酸劑,H2阻滯劑及制酸劑的應用可使胃內(nèi)pH值升高,破壞胃內(nèi)酸性環(huán)境,使腸道細菌過度生長,易導致VAP的發(fā)生;另外,機械通氣患者常需留置胃管,而長期留置胃管會制約食管括約肌的功能,容易發(fā)生食管反流,胃內(nèi)細菌隨反流物進入呼吸道,使細菌移位,發(fā)生胃-肺途徑的細菌定植[4],從而導致VAP。目前認為,對發(fā)生胃腸出血臨床意義和危險性均很低的機械通氣患者盡量避免使用應激性潰瘍預防用藥;當患者出現(xiàn)應激性胃腸出血的高危因素時才考慮使用預防用藥,優(yōu)先選用硫糖鋁。老年人隨著年齡增加,組織器官老化,臟器功能減退,特別是隨著胸腺萎縮,胸腺素明顯減少,T、B淋巴細胞功能受損,造成免疫功能下降[5];且老年人呼吸器官老化、支氣管及肺泡組織彈力降低、纖毛運動功能減退,使呼吸道分泌物不易排除而造成淤積,易導致細菌滋生引發(fā)感染,是病死率升高的重要原因。有慢性肺部疾病的患者,如COPD患者因平時未進行正規(guī)防治,常反復使用廣譜抗生素,至患者病情加重、嚴重呼吸衰竭時才進行機械通氣治療;此類患者呼吸功能、營養(yǎng)狀況極差,且多有耐藥細菌的定植,導致患者脫機困難,而致使用呼吸機時間明顯延長,增加VAP感染機會。

3.2 本研究結(jié)果顯示,VAP致病菌中G-細菌占優(yōu)勢(62.04%),G+球菌和真菌分別占15.74%和22.22%,與國內(nèi)外研究基本一致。鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌仍是最常見的G-致病菌,其中鮑曼不動桿菌已有逐漸取代銅綠假單胞菌而成為最主要致病菌的趨勢,這與文獻報道以銅綠假單胞菌為主不相符[6-7]。G-細菌絕大多數(shù)為耐藥菌,鮑曼不動桿菌僅對亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦較敏感,鮑曼不動桿菌等的感染率有增加趨勢。其原因:(1)大量廣譜抗生素的廣泛應用,敏感致病菌被消滅,而耐藥性較強的鮑曼不動桿菌存活下來;(2)鮑曼不動桿菌95%產(chǎn)生頭孢菌素酶[8],造成對頭孢菌素的廣泛耐藥。真菌感染的增加可能與以下幾個因素有關:(1)患者的機體狀態(tài)、抵抗力低下,長期住院導致的交叉感染;(2)免疫抑制劑、激素等的應用,使機體抵抗力下降;氣管插管等侵入性操作,使局部防御機制損傷,可使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延;廣譜抗生素的廣泛使用,使耐藥的條件致病菌增殖占優(yōu)勢,造成菌群失調(diào),使得真菌的感染率上升[9]。本研究結(jié)果顯示多數(shù)G-細菌對阿米卡星具有較好的敏感性,這可能與阿米卡星近些年較少用于臨床治療有關,故在經(jīng)驗治療時可聯(lián)合應用氨基糖苷類抗生素以提高療效。本研究結(jié)果顯示,耐藥球菌的發(fā)生率很高,且多為M RSA感染,對青霉素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥性極高,而對萬古霉素及替考拉寧敏感,尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株。M RSA引起的VAP患者必須加以隔離,首選萬古霉素和替考拉寧等耐藥率最低的藥物,在經(jīng)驗性選擇抗菌藥物時更須兼顧該細菌。在獲得細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果之前,最初經(jīng)驗性治療、早期足夠的抗菌藥物治療可改善患者的預后。在獲得培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后,則應根據(jù)藥敏結(jié)果針對性縮小抗菌譜,但必要時仍需聯(lián)合應用2種或2種以上不同作用機制的抗菌藥物治療。

總之,機械通氣患者發(fā)生VAP的危險因素較多,最大限度地降低相關的危險性、減少侵入性操作、根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素、控制抑酸藥及糖皮質(zhì)激素的應用、增強營養(yǎng)、采取綜合性防治對策可有效降低VAP的發(fā)生率。

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