陳 楓，樊 勇，梁 莉，黃云劍 ，袁發(fā)煥

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 腎內(nèi)科，重慶 400037）

雙腔帶滌綸套長期留置管在血液透析中的應(yīng)用

陳 楓，樊 勇，梁 莉，黃云劍?，袁發(fā)煥

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 腎內(nèi)科，重慶 400037）

*本文通訊作者。

血管通路是血液透析治療的必備條件，臨床上因部分患者由于自身血管條件差或經(jīng)多次動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗而無法再行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，自體動靜脈內(nèi)瘺是比較理想的血管通路[1]。我科2005年5月～2009年3月對126例患者進行雙腔帶滌綸套長期留置管置入術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

126例中男 67例、女59例；年齡18～76歲，平均56±17歲。其中慢性腎炎69例、糖尿病腎病36例、高血壓腎病16例、多囊腎4例、急進性腎炎1例。這些患者因表淺靜脈栓塞、動脈硬化、內(nèi)瘺管阻塞、自體血管過細、內(nèi)瘺狹窄等原因，無法再建立內(nèi)瘺術(shù)而改用雙腔帶滌綸套長期留置管。

采用美國Quinton公司Permcath生產(chǎn)，型號為13.5Fr的帶滌綸套雙腔導(dǎo)管，由柔軟硅橡膠材料制成；長36cm，滌綸套至尖端19cm，動靜脈端口相差2.5cm；外接管上印有動靜脈管腔容量。

1.2 置管方法

首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈[2]，患者平臥位，肩后墊枕，頭后仰15°～30°并轉(zhuǎn)向左側(cè)，于胸鎖乳突肌三角的中下部為穿刺點，應(yīng)用seldinger技術(shù)置入導(dǎo)絲后，在體表標記確定皮下隧道位置及隧道開口處，用手術(shù)刀切一0.5cm切口，鈍性分離，用隧道牽引針牽引導(dǎo)管由該切口進入皮下隧道達穿刺點，并采用撕脫型擴張導(dǎo)管置管法將導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管頂端置于右心房或上腔靜脈與右心房的交界處。皮下遂道約9～10cm，滌綸套距皮膚出口2～3cm，隧道內(nèi)導(dǎo)管必須要保持良好的弧度，以免導(dǎo)管打折。將導(dǎo)管送入上腔靜脈根部反復(fù)抽試血流良好，再分別在動靜脈端管腔內(nèi)充滿1∶1肝素鹽水，蓋上肝素帽。最后縫合切口，固定導(dǎo)管位置于右側(cè)胸部，以備透析使用。

1.3 導(dǎo)管的使用和維護

置管后d2開始透析。如需急診透析，亦可立即使用，但易發(fā)生局部滲血及皮下血腫。每次透析時用碘伏消毒隧道出口及導(dǎo)管的動靜脈接頭，用無菌注射器將導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水抽出，然后連接上動靜脈透析管路，開始透析。透析期間動靜脈接頭處用無菌敷料覆蓋，透析結(jié)束后每側(cè)導(dǎo)管內(nèi)分別注入1∶1肝素生理鹽水1.5ml，無菌肝素帽封口，無菌紗布包扎。每2～3個月預(yù)防性應(yīng)用尿激酶封管1次。具體方法：5～10萬U尿激酶加0.9%氯化鈉注射液3～5ml分別注入導(dǎo)管的動、靜脈腔內(nèi)，保留15～20min后抽出，再用肝素生理鹽水封管。

1.4 并發(fā)癥及處理

（1）血流量不足：可能為導(dǎo)管位置不佳緊貼血管壁或?qū)Ч苻D(zhuǎn)彎處角度過小引起，經(jīng)適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置后可好轉(zhuǎn)，可切開滌綸套位置皮膚游離滌綸套后適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管，直至動靜脈兩端均血流通暢為止，用線將滌綸套固定于皮下，縫合并包扎。若置管很長時間后出現(xiàn)血流量不足，可能與管腔內(nèi)血栓或纖維蛋白鞘形成有關(guān)。濃肝素封管是防止血栓形成的重要措施。血栓形成需溶栓治療。具體方法為可5萬～15萬U尿激酶加生理鹽水3～5ml分別注入帶滌綸套雙腔導(dǎo)管動靜脈腔內(nèi)，保留15～20min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，若一次無效，可重復(fù)進行[3]。（2）導(dǎo)管感染：透析開始1～2h出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)燒、血培養(yǎng)陽性等癥狀時，在排除其他原因后可考慮導(dǎo)管感染。每日給予肝素+抗生素封管+全身抗生素應(yīng)用，可有效控制導(dǎo)管的相關(guān)感染。抗生素局部封管應(yīng)連續(xù)使用3～5次；抗生素全身應(yīng)用連續(xù)3～7d。若經(jīng)過上述處理仍然未能得到控制，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。（3）導(dǎo)管脫落：管路自行脫落2例，均再次成功置入雙腔帶滌綸套長期留置管。

2 結(jié)果

2.1 置管手術(shù)情況

共行雙腔帶滌綸套長期留置管置入術(shù)126例，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管118例，其中5例為超聲引導(dǎo)下穿刺置管；超聲檢查提示右側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄或堵塞8例，經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。所有患者手術(shù)經(jīng)過均順利，術(shù)中未見明顯心率失常，無局部出血、血腫及周圍組織損傷等并發(fā)癥。3例術(shù)后出現(xiàn)隧道出口滲血，予隧道出口皮膚縫合、隧道外加壓包扎后無再滲血。

2.2 導(dǎo)管使用情況

76例患者置管結(jié)束后即開始血透治療，治療過程中無明顯局部出血、血腫等，血流量保持在200～300ml/min。126例患者中因其它原因死亡11例，行腎移植6例，改腹透治療4例，血流下降或堵管15例。其中10例經(jīng)尿激酶溶栓、濃肝素封管治療有效繼續(xù)行血液透析：其中5例溶栓失敗，無法行血液透析拔管。管路自行脫落2例，均再次成功置入雙腔帶滌綸套長期留置管。管路感染16例，均行血細菌培養(yǎng)，其中金黃色葡萄球菌感染9例、表皮葡萄球菌感染4例、綠膿桿菌感染3例，經(jīng)抗感染治療無效拔管10例，90例在正常應(yīng)用。雙腔帶滌綸套長期管留置時間最短1個月，最長37個月，目前仍在應(yīng)用。

3 討論

雙腔帶滌綸套長期留置管的優(yōu)點有：質(zhì)地柔軟，導(dǎo)管開口在頂端，不易發(fā)生附壁現(xiàn)象；動靜脈開口位置相距較遠，血液再循環(huán)量少；留置位置較深，近心房，可保證血流量；帶滌綸套、有皮下段，可減少感染機會和導(dǎo)管脫落；不需成熟時間、不需反復(fù)靜脈穿刺；頸部可自由活動，不影響美觀，患者順應(yīng)性好；非透析時不增加心臟額外負擔(dān)，無心肺再循環(huán)等[4]。文獻報道，雙腔帶滌綸套長期留置管的透析效果及導(dǎo)管重復(fù)循環(huán)率均與內(nèi)瘺無明顯差異[5，6]。對于需長期血液透析、老年、糖尿病腎病患者等因自體血管條件差，無法建立有效血管通路的患者，雙腔帶滌綸套長期留置管不失為一種安全、有效、快速建立血管通路方法。

總之，雙腔帶滌綸套長期留置管是一個很好的動靜脈內(nèi)瘺的補充形式。加強醫(yī)護操作中的無菌觀念是減少感染、延長導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵。

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2009-07-01

2009-09-07