云利峰， 趙建軍

膽囊癌是膽囊常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，但因其臨床癥狀、體征不典型，且輔助檢查特異性低，使多數(shù)膽囊癌病例直至術(shù)中及術(shù)后病檢才獲確診，病期已屬中晚期，治療效果差。Wilkinson[1]統(tǒng)計報道5年生存率僅在5%左右。本文對2000年9月至2009年9月收治的65例膽囊癌患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討各種治療措施對膽囊癌患者預(yù)后的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年9月至2009年9月共收治膽囊癌患者65例。男14例，女51例；男∶女為1∶2.7。年齡24～82歲，平均年齡67歲。56例合并膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石，11例術(shù)前彩超、CT或MRI懷疑膽囊惡性腫瘤可能。臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛不適60例，其中12例伴皮膚鞏膜黃染；乏力，體重減輕1例，術(shù)前彩超檢查診斷為膽囊息肉或膽囊結(jié)石；另4例為體檢時彩超檢查診斷為膽囊癌，患者無癥狀。

1.2 治療方法 65例患者中未手術(shù)16例，其中5例因年老體弱，2例因伴發(fā)嚴重心肺功能不全，9例因肝、肺已轉(zhuǎn)移而放棄手術(shù)治療。未手術(shù)患者中2例因嚴重黃疸而行經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)，生存期僅3個月；1例患者接受放療，生存2個月；余13例患者失訪。49例行手術(shù)治療，術(shù)中探查可疑膽囊癌，行快速冰凍病理檢查均診斷為原發(fā)性膽囊癌。其中行膽囊癌擴大根治術(shù)2例，膽囊癌根治術(shù)9例，單純膽囊切除術(shù)33例，姑息性手術(shù)和膽管外引流術(shù)5例。術(shù)后病理：膽囊乳頭狀腺癌27例，低分化腺癌10例，黏液樣腺癌4例，未分化癌4例，印戒細胞癌1例，腺鱗癌2例，鱗癌1例。術(shù)后10例患者接受了化療，方案為草酸鉑+5-Fu+甲酰四氫葉酸鈣和卡鉑+5-Fu+甲酰四氫葉酸鈣等(具體方法見討論)，其中2例因不能耐受化療毒副作用而放棄化療，8例完成4～6周期化療，生存期均超過6個月；3例行放射治療。 結(jié)合臨床和病理結(jié)果對患者進行Nevin分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅲ期25例，Ⅳ期16例，Ⅴ期17例。

2 結(jié)果

49例手術(shù)患者術(shù)后有10例發(fā)生并發(fā)癥，分別是膽漏3例，發(fā)生于膽囊癌擴大根治術(shù)1例，膽囊癌根治術(shù)2例，經(jīng)引流、抗炎治療痊愈；應(yīng)激性潰瘍1例；大量腹水4例；切口感染2例，經(jīng)常規(guī)換藥痊愈。全組無手術(shù)死亡病例。全組65例患者中獲隨訪45例，失訪20例，隨訪率69.23%。4例患者至今存活，其中2例已超過5年(1例為行膽囊癌根治術(shù)者，1例為行單純膽囊切除術(shù)加術(shù)后化療者)。3例存活超過2年(1例行擴大根治術(shù)，2例行根治術(shù))，1例存活超過1年(膽囊切除術(shù)+膽道外引流+化療)。其余患者的生存期1～24個月不等，中位生存期為10個月。

3 討論

3.1 膽囊癌的高危因素 對易患膽囊癌的高危人群定期檢查，是發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌的重要途徑。我們將下述患者列為高危人群：(1)年齡在50歲以上的膽囊炎、膽石癥患者，尤其是老年女性。(2)膽囊結(jié)石直徑>3.0 cm。(3)膽囊單發(fā)息肉或腺瘤且直徑>1. 0 cm，或膽囊腺肌增生癥。(4)曾行膽囊造瘺者。(5)Mirizzi綜合征。(6)膽囊或膽囊管畸形，膽囊排空障礙。(7)膽囊萎縮、纖維化或瓷化。(8)膽囊壁局部增厚>5.0 mm。

3.2 膽囊癌分期與手術(shù)方式的選擇 膽囊癌的治療目前仍以手術(shù)為主，接受根治性手術(shù)切除的患者有可能獲得長期生存，膽囊癌的手術(shù)方式取決于膽囊癌的分期。我們采用的是Nevin分期法：Ⅰ期，癌組織僅限于膽囊黏膜；Ⅱ期，癌組織侵犯膽囊黏膜和肌層；Ⅲ期，癌組織侵及膽囊壁全層；Ⅳ期，癌組織侵犯膽囊壁全層并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅴ期，出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。

單純性膽囊切除術(shù)適用于NevinⅠ、Ⅱ期膽囊癌，但位于膽囊頸的膽囊癌由于鄰近膽囊三角，會較早發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，膽囊頸部癌術(shù)后復發(fā)率也顯著高于膽囊體、底部癌。因此，對位于膽囊頸、膽囊管的Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌不能僅僅單純切除膽囊，而應(yīng)與Ⅲ期一樣行膽囊癌標準根治術(shù)(完整切除膽囊+膽囊床2 cm以上的肝臟楔形切除+肝十二指腸韌帶骨骼化)[2]。

對于Nevin分期IV、V期的進展期膽囊癌的治療方式仍在爭論之中。本手術(shù)組中有3例腫瘤對周圍侵犯較小，我們?nèi)詫嵤┝烁问中g(shù)，但此3例患者的生存期并未明顯延長，考慮可能為遠處微小轉(zhuǎn)移灶無法切除所致[3]。Klebl等[4]研究顯示不提倡對進展期膽囊癌行根治性手術(shù)治療甚至不提倡手術(shù)治療。我們也認為，IV、V期膽囊癌患者全身情況通常較差，尤其是出現(xiàn)梗阻性黃疸時，患者的肝功能較差，而根治性手術(shù)創(chuàng)傷大，會使患者的肝功能進一步惡化，加速患者的衰竭死亡，建議采用肝穿刺和內(nèi)鏡技術(shù)解除晚期梗阻性黃疸等姑息治療方法，或能延長患者的生存時間。

3.3 化學治療 膽囊癌對化療相對不敏感，迄今仍缺少系統(tǒng)的研究和行之有效的化療方案，但與其他輔助治療措施聯(lián)合應(yīng)用，可以改善患者的預(yù)后，常用以5-Fu為主的化療藥物。我院采用草酸鉑100 mg/m2，iv，d1；5-Fu 500 mg/m2，d1～2；甲酰四氫葉酸鈣200 mg/m2，d1～2；28天1周期，共4～6周期?；蚩ㄣK300 mg/m2，iv，d1；5-Fu 400 mg/m2，civ，d1～4；甲酰四氫葉酸鈣25 mg/m2，iv，d1～4；28天1周期，共4周期。Patt等[5]報道口服Capetabine(希羅達)對無法切除的膽囊癌有效，中位生存期為9.9個月。本組8例患者完成4～6個周期化療，生存期均超過6個月。

3.4 放射治療 膽囊癌對放療有一定的敏感性。術(shù)后放療對抑制腫瘤生長、止痛及減少局部腫瘤復發(fā)均有好處。我們采用直線加速器局部照射，每周照射5日，每日1次，每次為1.8～2.0 Gy，總劑量達到30～40 Gy。本組共3例接受了放療，1例未手術(shù)，2例為單純膽囊切除術(shù)后患者，生存期無明顯改善。因為病例數(shù)少，尚不能說明問題，有待不斷總結(jié)和積累經(jīng)驗。

3.5 其他 因腫瘤患者均有不同程度的免疫功能低下，免疫治療可以提高機體免疫能力。中醫(yī)中藥治療對于患者恢復體質(zhì)及提高抗病能力也有較好的效果。近年來，隨著分子生物學的迅猛發(fā)展，腫瘤的基因治療正逐漸發(fā)展成為腫瘤治療的一種新的手段，具有廣闊的應(yīng)用前景。

總之，綜合治療是目前膽囊癌臨床治療中的選擇。早期膽囊癌缺乏特異表現(xiàn)，同時缺乏特異性檢查，且預(yù)后較差，我們更應(yīng)重視從病史、體征、輔助檢查等多方面、多角度進行分析，以期早診早治，改善患者生存質(zhì)量，提高生存率。

[1] Wilkinson DS. Carcinoma of the gall-bladder：an experience and review of the literature[J]. Aust N Z J Surg，1995，65(10)：724-727.

[2] 張柏和，易濱，張寶華，等.手術(shù)方式與膽囊癌預(yù)后的關(guān)系分析[J].消化外科，2003，2(3)：274-276.

[3] 朱愛軍，石景森.膽囊癌的擴散方式及手術(shù)治療[J].肝膽外科雜志，2004，12(4)：317-319.

[4] Klebl F，Endlicher E，Kullmann F.Palliative therapy in cholangio-and gallbladder carcinoma[J].Z Gastroenterol，2006，44(7)：587-598.

[5] Patt YZ，Hassan MM，Aguayo A，et al.Oral capecitabine for the treatment of hepatocellular carcinoma，cholangiocarcinoma，and gallbladder carcinoma[J].Cancer，2004，101(3)：578-586.