葛校軍， 吳盤芳， 周偉民， 邵燕強(qiáng)， 荊文弢

1999年3月至2009年10月我院采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBt)聯(lián)合吡柔比星術(shù)后膀胱灌注治療膀胱腫瘤68例，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例，男51例，女17例，年齡31 ～82歲，平均61.5歲。病程10天～18個(gè)月。臨床表現(xiàn)為無痛性間歇性肉眼血尿45例，鏡下血尿18例，體檢發(fā)現(xiàn)5例。單發(fā)腫瘤55例，多發(fā)腫瘤(腫瘤2～5個(gè))13例。瘤體直徑0.5～4.0 cm。腫瘤位于膀胱側(cè)壁36例，三角區(qū)20例，后壁7例，頂部3例，頸部2例。術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡檢查及活檢組織學(xué)確診。所有病例均為表淺性腫瘤(Tis，Ta，T1期腫瘤)，其中移行細(xì)胞乳頭狀瘤5例，原位癌1例，移行細(xì)胞癌62例。惡性腫瘤細(xì)胞病理分級(jí)：G1 43例，G2 20例。

1.2 手術(shù)方法 行連續(xù)硬脊膜外腔麻醉。用德國Storz電切鏡，電切功率120 W，電凝功率80 W。早期用50 g/L葡萄糖溶液，后期用50 g/L甘露醇溶液作為膀胱灌注液。經(jīng)尿道置入電切鏡，首先檢查膀胱腫瘤的大小、分布、數(shù)目、浸潤深度、是否有蒂以及腫瘤和輸尿管的關(guān)系，了解膀胱內(nèi)是否有結(jié)石和憩室，前列腺是否有增生等。膀胱內(nèi)灌注量控制在100～150 mL。對(duì)于基底易暴露者，電切時(shí)從基底部開始；對(duì)較大的腫瘤及寬基底者，則從腫瘤的一側(cè)開始作蠶食樣逐刀逐層切除，直至完全切除腫瘤及腫瘤基底周圍1.0～2.0 cm膀胱壁，切除須深達(dá)淺肌層，并仔細(xì)電灼基底創(chuàng)面及周圍黏膜。對(duì)多發(fā)性腫瘤，應(yīng)先切除較小的、不易到達(dá)的腫瘤。位于輸尿管開口附近的腫瘤，按腫瘤電切原則作腫瘤切除，必要時(shí)可將輸尿管口一并切除。電切結(jié)束時(shí)，用無菌蒸餾水多次灌注膀胱，用沖吸器低壓吸凈組織碎塊。術(shù)后留置氣囊導(dǎo)尿管5～10天。術(shù)后1周左右開始膀胱灌注化療藥物吡柔比星，每次30 mg，每周1次，6次后改為每2周1次，6次后再改為每月1次，共1～2年。

2 結(jié)果

68例中65例順利完成手術(shù)，另3例因術(shù)中發(fā)生膀胱穿孔而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。無手術(shù)死亡病例，術(shù)中術(shù)后未發(fā)生大出血、電切綜合征及尿道狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～9年。復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率13.2%，其中原位復(fù)發(fā)3例，異位復(fù)發(fā)6例；二次腫瘤復(fù)發(fā)，腫瘤升級(jí)2例。9例復(fù)發(fā)患者中，5例再次行TURBt，4例改行開放手術(shù)。

3 討論

3.1 TURBt的適應(yīng)證 膀胱腫瘤根據(jù)腫瘤浸潤深度分為淺表性膀胱腫瘤和浸潤性膀胱腫瘤。淺表性腫瘤包括Tis、Ta、T1期腫瘤。原則上，淺表性低、中風(fēng)險(xiǎn)膀胱腫瘤首選TURBt[1]。分化較低(G3級(jí))或浸潤膀胱深肌層以外(T3期以上)的移行細(xì)胞癌及鱗癌、腺癌均較容易發(fā)生膀胱壁內(nèi)血管、淋巴管浸潤或轉(zhuǎn)移，不宜采用TURBt[2]。本組68例均為淺表性膀胱腫瘤，采用TURBt均取得良好療效，且手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小。

3.2 TURBt的術(shù)后處理 淺表性膀胱腫瘤占膀胱腫瘤的75%以上，盡管其預(yù)后較好，但術(shù)后未經(jīng)進(jìn)一步治療的患者復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%～70%，其中5%～25%的復(fù)發(fā)腫瘤分級(jí)分期增高。腫瘤復(fù)發(fā)可分為3種情況：新生腫瘤；手術(shù)種植；殘留腫瘤[3]。鑒于此，術(shù)畢應(yīng)立即用無菌蒸餾水反復(fù)低壓灌注沖洗，將切除組織及脫落細(xì)胞清除干凈，防止腫瘤種植，并可使脫落癌細(xì)胞及膀胱壁淋巴管內(nèi)殘存的癌細(xì)胞水腫壞死，減少復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)[4]。術(shù)后以化療藥物行膀胱灌注治療可以消滅手術(shù)殘留的癌細(xì)胞，治療潛在的癌前病灶以及原位癌[5]。本組病例均在術(shù)后1周即開始用吡柔比星做膀胱內(nèi)灌注化療，對(duì)預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)有效。

3.3 TURBt的手術(shù)要點(diǎn) 雖然TURBt的操作相對(duì)容易掌握，但仍可發(fā)生膀胱穿孔、出血，腫瘤不易切凈等情況。我們分析本組68例TURBt情況，體會(huì)到手術(shù)中應(yīng)注意：(1)對(duì)較大的基底較寬的不易暴露的腫瘤，應(yīng)從腫瘤一側(cè)開始做蠶食樣逐刀逐層切除，一旦顯露腫瘤基底，即從基底將腫瘤切除，避免在腫瘤表面過多切割而造成更多的出血；(2)對(duì)于多發(fā)腫瘤，應(yīng)首先切除不易到達(dá)的腫瘤，并從小到大逐個(gè)切除，防止因先切大腫瘤致出血多而將小腫瘤遺漏；(3)對(duì)于膀胱側(cè)下方的腫瘤，易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，切割時(shí)可適當(dāng)降低電刀功率并掌握好時(shí)機(jī)，點(diǎn)踏開關(guān)要迅速，防止切割電極帶有高頻電流穿入膀胱外組織，造成膀胱穿孔或膀胱外損傷等嚴(yán)重后果。Carmack等[6]報(bào)道通過閉孔神經(jīng)局部阻滯麻醉可預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，但可能發(fā)生因局麻藥用量過高而出現(xiàn)的困倦、耳鳴、唇舌麻木感、呼吸有金屬氣味，甚至癲癇、呼吸驟停等副反應(yīng)。改單極電切環(huán)為雙極等離子電切[7]或鈥激光切除腫瘤[8]可明顯減少閉孔神經(jīng)反射；(4)選擇適宜的切割深度和范圍，既要防止術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，又要防止膀胱穿孔；(5)對(duì)于輸尿管口的腫瘤，切割時(shí)盡量不使用電凝，以免術(shù)后瘢痕形成而致輸尿管口狹窄[9]；(6)切割前壁膀胱腫瘤時(shí)，宜膀胱適當(dāng)充盈的狀態(tài)下(充盈150 mL左右)，由助手在下腹部加壓，使腫瘤靠近電切鏡，便于切除。

TURBt具有手術(shù)操作安全、損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可以保留良好的膀胱功能，提高患者的生活質(zhì)量，是淺表性膀胱腫瘤的首選治療方法。

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