李 淦， 王 欣， 蔣德歡， 宗云強(qiáng)

老年胃癌患者由于其重要臟器的儲備功能不足，具有病情重、就診晚、合并癥多等特點(diǎn)。圍手術(shù)期處理是否合理是影響手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一，其對提高患者的手術(shù)耐受性，減少術(shù)后并發(fā)癥和降低病死率至關(guān)重要。筆者回顧1999年8月至2009年4月收治的82例老年胃癌臨床資料，將圍手術(shù)期的處理總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全組82例，男56例，女26例。年齡65～81歲，平均70.1歲。57例有1種或1種以上的合并癥，分別是糖尿病19例，慢性支氣管炎15例，高血壓病31例。33例出現(xiàn)低蛋白血癥、腹水，22例有貧血，2例心功能不全，12例心律失常。

1.2 圍手術(shù)期處理

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者入院后都進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、胸片、肺功能、腹部超聲、心電圖等，以了解患者重要臟器的儲備功能。積極控制合并癥，高血壓患者血壓控制在140/90 mmHg左右；改善心肺疾病患者的心肺功能；糖尿病患者將其空腹血糖控制在8 mmol/L左右；糾正貧血、低蛋白血癥，改善患者全身狀況。

1.2.2 手術(shù)方式 所有患者均采用硬膜外復(fù)合全身麻醉。行根治性全胃切除術(shù)12例，近端胃癌根治術(shù)20例，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)29例，姑息性切除術(shù)13例，剖腹探查術(shù)8例(其中胃空腸吻合術(shù)4例)。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)監(jiān)測生命體征，予以抗感染、維持水電酸堿平衡、營養(yǎng)支持等治療。同時(shí)積極治療合并癥，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 結(jié)果

全組病例手術(shù)經(jīng)過順利，無手術(shù)死亡。術(shù)后并發(fā)癥：食管胃吻合口瘺1例，經(jīng)再手術(shù)治愈；胃腸吻合口瘺1例，經(jīng)保守治療痊愈；切口感染6例，換藥后愈合；切口裂開1例，經(jīng)清創(chuàng)縫合后愈合；肺部感染8例(均為合并慢支患者)，經(jīng)抗感染、對癥支持治療后痊愈；5例早期出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)保守治療后痊愈；心功能不全3例，血糖升高12例，腹水20例，高血壓27例，心律失常9例，經(jīng)積極治療后均得到很好的控制。

2 討論

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

老年胃癌患者的主要臟器功能和免疫力低下，常并存多種疾病，而且由于自我保健知識的缺乏，就診時(shí)多已處于疾病晚期，一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥易發(fā)生多器官功能衰竭而死亡[1]，術(shù)前除了進(jìn)行胃癌手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備外，合并癥的處理至關(guān)重要。

2.1.1 監(jiān)控心血管疾病 (1)6個(gè)月以內(nèi)有心梗病史者，心功能Ⅲ級以上和嚴(yán)重心律失常應(yīng)作為手術(shù)禁忌證[2]；對合并無癥狀冠心病患者，一般不作特殊處理；有心絞痛發(fā)作患者術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑，口服硝酸酯制劑至術(shù)晨；對合并心功能不全者，術(shù)前應(yīng)積極糾正各種不利于心功能的因素，如高熱、貧血、電解質(zhì)紊亂等，同時(shí)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等，待心功能不全被控制后手術(shù)。(2)對合并高血壓者術(shù)前應(yīng)給予降壓藥，控制血壓在140/90 mmHg左右為宜，如果血壓高于180/110 mmHg則應(yīng)推遲或取消手術(shù)。(3)積極處理對血液動力學(xué)有影響的心律失常。本組合并心血管疾病的患者經(jīng)適當(dāng)治療后均能如期手術(shù)。

2.1.2 防治呼吸系統(tǒng)疾病 術(shù)前嚴(yán)格戒煙，使用支氣管擴(kuò)張藥物、化痰藥，督促患者進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，適當(dāng)應(yīng)用抗生素控制肺部感染。本組有8例慢支患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，可能與下列因素有關(guān)：(1)患者長期使用抗生素產(chǎn)生了耐藥菌株；(2)術(shù)前肺功能鍛煉不夠；(3)患者因疼痛而拒絕翻身拍背，導(dǎo)致呼吸道分泌物墜積。

2.1.3 控制糖尿病 糖尿病可增加手術(shù)和感染的風(fēng)險(xiǎn)，但對于老年患者，血糖不宜降得過低，否則易對腦細(xì)胞造成損傷，一般控制在5.5～8.3 mmol/L，也有主張控制在8.3～8.9 mmol/L以內(nèi)者[3-4]；我們選用短效胰島素控制血糖，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，以提高手術(shù)的安全性。本組19例合并糖尿病患者術(shù)前均得到很好的控制。

2.1.4 糾正營養(yǎng)不良 老年胃癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率可達(dá)40%～80%[5]。本組有33例就診時(shí)已有低蛋白性腹水。營養(yǎng)不良不僅損害機(jī)體組織、器官的生理功能，而且增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率；針對營養(yǎng)不良的腫瘤患者開展積極的營養(yǎng)支持治療，可以減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量[5]，增強(qiáng)患者的手術(shù)耐受力及機(jī)體免疫力[6]。我們在術(shù)前對患者進(jìn)行腸內(nèi)和(或)腸外營養(yǎng)，以盡快糾正低蛋白血癥、貧血、水電酸堿平衡紊亂，但液體總量要控制，并以腸內(nèi)營養(yǎng)為主。本組患者經(jīng)過積極的營養(yǎng)支持治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.2 術(shù)中處理

對于麻醉方式的選擇，我們認(rèn)為硬膜外復(fù)合全麻最為安全，但術(shù)中的用藥量宜減少，以減輕藥物對呼吸功能和血流動力學(xué)的不良影響。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)、心電生理學(xué)的變化，切忌過量輸液以防引起血壓大幅波動；監(jiān)測血糖、肺功能的變化，及時(shí)處理應(yīng)激狀況。術(shù)中使用抗生素，手術(shù)時(shí)間超過6 h者抗生素要追加1次。

盡管多數(shù)老年胃癌患者就診時(shí)已到疾病晚期，但老年胃癌生長緩慢且以腺癌多見，多能手術(shù)切除。隨著圍手術(shù)期處理水平的提高和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的老年胃癌患者能夠耐受根治性胃切除手術(shù)[7]。我們認(rèn)為，不能為了追求根治的效果而忽視疾病的分期及患者身體狀況盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，主張手術(shù)方案個(gè)體化。能否行根治術(shù)及根治的范圍，需根據(jù)術(shù)前檢查的結(jié)果、身體狀況及耐受能力來定。對未侵犯漿膜或腫瘤范圍不超過胃的分區(qū)，無第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，盡可能行根治術(shù)；對病變范圍較大、超出胃分區(qū)的胃體癌作全胃切除術(shù)；對胃底賁門癌行近端胃大部切除術(shù)；對已有腹膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者，宜盡可能切除原發(fā)灶，減輕機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，改變機(jī)體與腫瘤的比勢[8]；對手術(shù)耐受差、合并癥多、病期晚的患者，應(yīng)縮小手術(shù)范圍，以改善生活質(zhì)量為目的；對有梗阻而腫瘤無法切除者宜行胃空腸吻合以解除梗阻。術(shù)中操作應(yīng)輕柔、熟練，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少臟器暴露在腹腔外的機(jī)會。切口應(yīng)視情況行減張縫合。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù) (1)術(shù)后常規(guī)送ICU病房，多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)以便及時(shí)掌控心肺情況；(2)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，視病情需要使用機(jī)械通氣，防治低氧血癥和呼吸衰竭；(3)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、水電酸堿平衡，注意輸液速度，避免血壓大幅波動；(4)注意保暖，維持體溫正常；(5)加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理；(6)對合并糖尿病者術(shù)后加強(qiáng)血糖、尿糖及生化檢測，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。

2.3.2 盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持 小腸的蠕動、消化和吸收功能在開腹術(shù)后幾小時(shí)即可恢復(fù)[9]，腸內(nèi)營養(yǎng)能加快手術(shù)創(chuàng)傷對腸黏膜屏障功能損害的修復(fù)[10]，術(shù)后合理的營養(yǎng)支持可提高機(jī)體免疫力，明顯減少吻合口瘺的發(fā)生[11]。我們在術(shù)后24 h開始行腸內(nèi)營養(yǎng)。首先經(jīng)空腸造瘺管滴入溫生理鹽水，患者如無不適，再滴入能全力。第1天1/4瓶加等量的生理鹽水稀釋后緩慢滴入，根據(jù)患者的舒適度來調(diào)整滴速，第2天1/2瓶加等量的生理鹽水稀釋后滴入，第3天開始全濃度滴入并逐漸加量至1000～1500 mL，液體及能量不足部分由靜脈補(bǔ)足。腸內(nèi)營養(yǎng)常見的副作用是腹瀉，減慢滴速降低濃度即可預(yù)防，營養(yǎng)管一般保留2周左右。

老年患者合并癥多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率高，但只要加強(qiáng)圍術(shù)期的管理，勤觀察、多巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理合并癥及并發(fā)癥，對老年胃癌一樣可以取得理想的治療效果。

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