阮雯潔 繆晚虹

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科,上海 200032)

干眼是指由于淚液的量或質(zhì)的異常引起的淚膜不穩(wěn)定和眼表面損害,從而導(dǎo)致眼不適癥狀的一類(lèi)眼病。流行病學(xué)及臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)干眼的發(fā)病率遠(yuǎn)較人們想象的要高[1]。如美國(guó)的調(diào)查顯示,在65～84歲人群中,有14.6%,即430萬(wàn)的人口患干眼[2]。在我國(guó),至今雖無(wú)明確的干眼流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果,但基于我國(guó)的衛(wèi)生條件和環(huán)境狀態(tài),其發(fā)病率可能較美國(guó)更高。干眼患者的主訴主要有眼部干燥感、異物感、畏光、視力模糊或波動(dòng)等不適,病情嚴(yán)重者可引起視力明顯下降而影響工作和生活,甚至導(dǎo)致失明[1]。

針對(duì)病因進(jìn)行治療無(wú)疑是干眼治療的關(guān)鍵。然而由于引起干眼的原因十分復(fù)雜,許多患者常難以發(fā)現(xiàn)病因,而一些由全身病引起者,其全身治療往往效果不佳,對(duì)于這些干眼患者,緩解干眼癥狀則是其治療的重要目標(biāo)。由于干眼分為水液性淚液不足型干眼和淚液蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼,所以治療方法不完全相同。

1 水液性淚液不足型干眼

1.1 淚液成分的替代治療,主要為補(bǔ)充人工淚液應(yīng)用人工淚液是干眼最重要的治療方法[3],目前世界上的人工淚液有近50種。國(guó)內(nèi)常用的人工淚液有淚然、怡然、維地息凝膠、貝復(fù)舒滴眼液、潤(rùn)舒滴眼液等。人工淚液中潤(rùn)滑藥的種類(lèi)有羥丙甲基纖維素、透明質(zhì)酸、聚乙烯醇和右旋糖酐等。

劉璐等[4]的研究發(fā)現(xiàn)聚乙烯醇(PVA)滴眼液能顯著提高藥物在兔眼內(nèi)的停留時(shí)間;病理切片檢查顯示經(jīng)PVA滴液眼治療后,家兔眼角膜基底細(xì)胞生長(zhǎng)活躍,呈高柱狀,上皮細(xì)胞剝脫所形成的缺損區(qū)已被新生上皮細(xì)胞覆蓋,細(xì)胞排列較規(guī)則,即干眼損壞得到修復(fù)。

目前移植腮腺導(dǎo)管至結(jié)膜囊內(nèi)被用于治療干眼癥[5],但大多數(shù)人腮腺導(dǎo)管的長(zhǎng)度不足,且由于面神經(jīng)頰支位于腮腺導(dǎo)管的淺層并在近咬肌處與腮腺導(dǎo)管位置十分鄰近,易損傷面神經(jīng)[6]。

1.2 保存淚液 保存淚液的方法有硅凝膠眼罩、濕房鏡、繃帶角膜接觸鏡(治療性角膜接觸鏡,浸水軟鏡)、淚小點(diǎn)栓子及淚小點(diǎn)封閉等[1]。淚小管栓子可減少人工淚液的使用次數(shù),但有許多缺陷：如減少了淚液的清除及代謝,可引起炎性因子積聚,延長(zhǎng)防腐劑的存留時(shí)間,降低眼表的敏感度;且易引起溢淚,導(dǎo)致許多不適[7]。

1.3 增加淚液分泌 主要藥物有必嗽平、匹羅卡品、新斯的明。近年來(lái)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)注射某些有生物活性的肽類(lèi)可刺激主淚腺的分泌,以及在結(jié)膜細(xì)胞表面有一種P2Y2嘌呤能受體,可刺激粘蛋白分泌[1]。

1.4 抗炎和免疫抑制劑 眼表面的免疫反應(yīng)和炎癥是影響干眼病情的十分重要的因素[1]。

岳軍[8]應(yīng)用0.5%環(huán)孢霉素A滴眼液聯(lián)合雷公藤多甙治療Sj?gren綜合征引起的干眼癥58例,結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者自覺(jué)癥狀,如眼干、異物感等均有所好轉(zhuǎn),粘絲狀分泌物明顯減少,淚膜破裂時(shí)間延長(zhǎng),Schirmer第1試驗(yàn)顯示淚液分泌增多,印記細(xì)胞學(xué)(CIC)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)有所增加、上皮細(xì)胞排列整齊。

楊代慧等[9]在用玻璃酸鈉聯(lián)合抗炎藥(磺胺醋酰鈉)治療沙眼性干眼病的臨床研究中發(fā)現(xiàn),聯(lián)合用藥組的Schirmer試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間和熒光素染色的改善程度均明顯高于單純抗炎治療組和單純?nèi)斯I液組(含玻璃酸鈉),說(shuō)明在常規(guī)用15%磺胺醋酰鈉眼液治療沙眼病的同時(shí),玻璃酸鈉能增加淚液,顯著提高療效,從而證實(shí)干眼病的病因治療十分重要。

1.5 性激素治療 研究[10]表明,雄激素能使淚腺和其他眼表組織保持在非炎癥狀態(tài)。由于生理性因素,雄激素水平下降,T細(xì)胞被激活,炎癥介質(zhì)釋放,會(huì)使眼表組織受到損害。尚無(wú)研究證實(shí)雄激素可用于干眼病的治療。

22例絕經(jīng)后婦女使用雌二醇眼膏,發(fā)現(xiàn)干眼病癥狀評(píng)分得到改善。研究[11]發(fā)現(xiàn),絕經(jīng)前后雌激素水平和淚液分泌量在絕經(jīng)前呈負(fù)相關(guān),而絕經(jīng)后呈正相關(guān)。

1.6 與Sj?gren綜合征相關(guān)疾病的治療 Sj?gren綜合征常伴有一些自身免疫性疾病,應(yīng)建議患者聯(lián)合內(nèi)外科、風(fēng)濕科或皮膚科等進(jìn)行綜合治療。

2 淚液蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼

2.1 眼瞼清潔 陳環(huán)等[12]采用眼瞼清潔、瞼板腺熱敷及按摩的方法治療蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼癥,取得較好療效。認(rèn)為眼瞼的清潔可清除睫毛根部油性分泌物、菌落及碎屑,可有效地防止瞼板腺開(kāi)口阻塞。瞼板腺按摩和熱敷可充分?jǐn)U張瞼板腺開(kāi)口,促進(jìn)瞼板腺脂質(zhì)的分泌和排出,從而達(dá)到改善淚膜脂質(zhì)層缺乏狀況、延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)問(wèn)、改善局部微循環(huán)和代謝、從根本上治療干眼癥狀的目的。

2.2 口服抗生素 可用四環(huán)素或強(qiáng)力霉素,其為親脂性藥物,可通過(guò)抑制細(xì)菌脂肪酶的生成而減少脂肪酸的合成。此外,四環(huán)素還有抑制膠原酶活性,抑制角膜新生血管形成以及抗趨化作用[1]。

2.3 局部藥物的應(yīng)用 包括抗生素眼液、激素眼液、人工淚液及治療脂溢性皮炎的藥物。

近年的研究[13-14]表明,強(qiáng)力霉素對(duì)基質(zhì)金屬蛋白酶3、9及白細(xì)胞介素-1的活性有明顯的抑制作用,而基質(zhì)金屬蛋白酶及白細(xì)胞介素-1在干眼病的發(fā)病中具有重要的作用,提示局部應(yīng)用強(qiáng)力霉素治療干眼病具有一定的可行性。

肖啟國(guó)等[15]的實(shí)驗(yàn)病理研究結(jié)果顯示,用藥后5周,滴用0.9%氯化鈉液的干眼兔(即未滴藥組),其結(jié)膜組織中出現(xiàn)明顯的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),應(yīng)用強(qiáng)力霉素滴眼液免則未出現(xiàn)異常改變,提示局部滴用強(qiáng)力霉素可以減輕干眼兔眼表的炎性反應(yīng)。且與甲基纖維素聯(lián)合應(yīng)用對(duì)兔蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼有一定的治療效果。

2.4 脂質(zhì)替代治療 在瞼板腺脂質(zhì)分泌不足患者,進(jìn)行脂質(zhì)的替代治療可能有效。Shine等[16]發(fā)現(xiàn)在瞼板腺腺口阻塞型瞼板腺功能障礙患者的瞼板腺分泌物中有兩種成分的減少,即磷脂酰乙醇胺和鞘磷脂,因此對(duì)此類(lèi)干眼癥患者補(bǔ)充這兩種脂質(zhì)可能有良好療效。

2.5 雄激素的應(yīng)用 雄激素對(duì)淚液分泌有著重要的作用。在鼠、兔及人的淚腺、瞼板腺、結(jié)膜和角膜中發(fā)現(xiàn)雄激素、雌激素和黃體酮受體,它們共同調(diào)節(jié)著人體的免疫系統(tǒng)、淚腺的形態(tài)和分泌功能。雄激素通過(guò)刺激轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β的合成,降低淚腺中IL-1β、TNF-α的水平來(lái)發(fā)揮其免疫抑制的作用,有效地保護(hù)淚腺免于炎癥和變性,加速新陳代謝,調(diào)控淚腺和瞼板腺的形態(tài)及分泌功能[17]。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 辨證分型 張彩霞[18]將干眼癥分為肺陰不足型,陰虛夾濕型,肝腎陰虛型3個(gè)證型,治療上以益氣養(yǎng)陰,生津潤(rùn)燥,清利濕熱為主,重建完整淚膜,治愈形成上皮。

李點(diǎn)[19]認(rèn)為滋補(bǔ)陰精中藥大多能增強(qiáng)血中老化相關(guān)酶的活力,使過(guò)氧化脂質(zhì)含量顯著降低,從而延緩身體各器官的衰老,有利于淚液的生成和正常分布,恢復(fù)正常淚膜結(jié)構(gòu)及功能,維持眼表的正常環(huán)境。故自擬滋陰潤(rùn)目方治療干眼癥,經(jīng)過(guò)臨床觀察,其療效優(yōu)于潤(rùn)舒滴眼液。

何慧琴等[20]觀察到目前臨床上干眼癥的中醫(yī)辨證除了常見(jiàn)的熱熾陰傷型外,表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)型的病例所占比例很高,所以采用以活血健脾中藥為主治療干眼癥。其對(duì)符合干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的36例痰瘀互結(jié)型干眼癥患者采用活血健脾法中藥治療并和用人工淚液“淚然”滴眼者相比較。觀察其癥狀積分、S1T、BUT和角膜熒光素染色情況。結(jié)果顯示活血健脾法治療痰瘀互結(jié)型干眼癥療效明顯優(yōu)于人工淚液替代療法。

3.2 針灸與推拿 龔嵐等[21]采用針刺法治療干眼癥。選用晴明、攢竹等眼周穴位,疏通眼部經(jīng)絡(luò),刺激淚液分泌,配以合谷、太沖,輔以風(fēng)池,清肝明目,通絡(luò)止痛。結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺治療干眼癥無(wú)論是即刻效應(yīng)還是持續(xù)效應(yīng)均優(yōu)于人工淚液的治療。

王彥[22]用手法治療淚液缺乏型干眼癥。認(rèn)為采用經(jīng)絡(luò)點(diǎn)穴按摩刺激療法,可舒筋活絡(luò)、調(diào)和氣血、改善局部血液循環(huán);通過(guò)反復(fù)刺激,能夠使副交感神經(jīng)節(jié)后纖維興奮,使淚液分泌恢復(fù)正常。

3.3 中藥提取物

3.3.1 黃精多糖滴眼液 黃精多糖為中藥黃精提取物。近年來(lái)藥理研究發(fā)現(xiàn),黃精多糖具有免疫激發(fā)、免疫促進(jìn)作用,用黃精多糖制成的滴眼液還有抗炎、抗?jié)B出、抗增生的作用。孫化萍等[23]應(yīng)用黃精多糖滴眼液治療實(shí)驗(yàn)性干眼癥,結(jié)果發(fā)現(xiàn)0.8%黃精多糖滴眼液給干眼家兔局部治療后結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)目有所恢復(fù),與模型組(空白對(duì)照組,用溶媒治療)和對(duì)照組(用淚然滴眼液治療)相比有顯著差異。

3.3.2 海藻糖 海藻糖[24]是一種天然雙糖,它是許多有機(jī)體能夠脫水生存的關(guān)鍵物質(zhì)。目前研究證實(shí),海藻糖能夠降低角膜上皮細(xì)胞在干燥環(huán)境中的死亡率,可有效治療中、重度干眼綜合征,且療效優(yōu)于Hyalein或Mytear滴眼液。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

賽自金等[25]認(rèn)為L(zhǎng)ASIK手術(shù)后的干眼癥主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷,風(fēng)邪乘隙所致,與老年人肝腎不足所致病癥不同,采用除風(fēng)益損湯聯(lián)合淚然眼藥水治療,能夠促進(jìn)近視眼手術(shù)后角膜傷口及角膜上皮的愈合,有利于減輕干眼癥。

徐秀華等[26]認(rèn)為干眼癥屬“燥癥”范疇,多由陰液虧損,內(nèi)燥致病。自擬潤(rùn)燥明目湯配合淚然滴眼液局部滴眼,口服維生素A,取得較好療效。方中黃芪、麥冬、花粉可提高免疫力,鬼針草有增加唾液和眼淚的作用。

5 小 結(jié)

隨著干眼發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的逐漸深入,干眼的治療策略逐漸開(kāi)始重視針對(duì)干眼根本的發(fā)病機(jī)制和各種類(lèi)型干眼共同的致病環(huán)節(jié),即不僅要治標(biāo),而且更重要的是治本。這就要求我們發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì),采用中醫(yī)辨證與辨病結(jié)合,局部和整體并重,中西醫(yī)結(jié)合的治療方法,安全有效防治干眼癥,減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低干眼癥的復(fù)發(fā)率。

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