楊成宇，程書(shū)棟，閆惠忠

2004年1月—2009年5月，我院對(duì)40例尿道狹窄患者采用等離子桿狀電極切開(kāi)，然后應(yīng)用等離子電切狹窄段瘢痕治療，取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組40例，均為男性，年齡7～83歲，平均56歲。醫(yī)源性尿道狹窄共32例，其中前列腺電切術(shù)后17例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后5例，開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)后2例，留置尿管后3例，膀胱鏡檢查后3例，輸尿管鏡檢查后1例，尿道下裂術(shù)后1例。外傷性尿道狹窄共8例，骨盆骨折后尿道膜部狹窄4例，其中3例為尿道會(huì)師術(shù)后，1例為膀胱造瘺尿道閉鎖者；騎跨傷后尿道球部狹窄4例，其中1例為經(jīng)會(huì)陰部尿道吻合術(shù)后6個(gè)月。狹窄長(zhǎng)度0.4～3.0 cm，平均1.5 cm。從出現(xiàn)排尿困難到就診時(shí)間為3月～15月，平均9.2個(gè)月。

2 手術(shù)方法

應(yīng)用英國(guó)佳樂(lè)等離子電切系統(tǒng)，采用連續(xù)硬膜外麻醉。取截石位，置入電切鏡至狹窄處，插入F4輸尿管導(dǎo)管到膀胱內(nèi)，置入等離子柱狀電極，將狹窄段于3、9、12點(diǎn)切開(kāi)。電切鏡撐開(kāi)狹窄段進(jìn)入膀胱，換用等離子電切袢切除尿道瘢痕組織。手術(shù)在生理鹽水持續(xù)沖洗下進(jìn)行。術(shù)后留置F18球囊尿管2～4周。

當(dāng)術(shù)中不能判定輸尿管導(dǎo)管置入是正常通路還是假道時(shí)，可用輸尿管鏡沿輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入，觀察是否進(jìn)入膀胱，再用柱狀電極切開(kāi)。對(duì)于尿道閉鎖者，用輸尿管鏡由恥骨上膀胱造瘺口置入狹窄段近端，尿道內(nèi)電切鏡可以看到光亮，此時(shí)兩鏡體對(duì)準(zhǔn)恥骨中線并與軀干保持平行，尿道內(nèi)柱狀電極逐漸向光亮處小刀切割，切開(kāi)通道后置入導(dǎo)絲，再按上述方法處理。

3 結(jié)果

本組40例，30例手術(shù)后1次成功，未經(jīng)尿道擴(kuò)張，患者排尿滿意。尿道下裂術(shù)后尿道狹窄者，術(shù)后發(fā)生原吻合口瘺，轉(zhuǎn)外院治療。其余9例術(shù)后拔尿管后排尿不滿意，定期行尿道擴(kuò)張，每1～2周一次，排尿改善后，改為每3～4周一次，最長(zhǎng)者達(dá)1年，目前排尿滿意。無(wú)尿失禁發(fā)生。

4 討論

近年來(lái)由于腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的普及，發(fā)生醫(yī)源性尿道狹窄的患者增多。腔內(nèi)手術(shù)處理尿道狹窄具有在直視下進(jìn)行、損傷輕、再損傷少、適應(yīng)證廣泛、可重復(fù)運(yùn)用等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療尿道狹窄的主要手術(shù)方式。特別是有尿液從尿道口滴出者，就說(shuō)明存在真通道，就可以將輸尿管導(dǎo)管插入膀胱，行腔內(nèi)狹窄段切開(kāi)。

等離子電切是在工作電極與其自身附帶的回路電極間形成高電離顆粒，將靶組織內(nèi)的有機(jī)分子鍵打斷，產(chǎn)生切割效果，其表面溫度僅40℃～70℃，創(chuàng)面凝固厚度為0.5～1.0 cm，切割精確，熱穿透力淺，具有較小的組織損傷性和良好的安全性。

本組40例尿道狹窄患者中39例取得了滿意的效果，經(jīng)驗(yàn)如下：⑴手術(shù)時(shí)間宜選擇在創(chuàng)傷后半年以后，此時(shí)狹窄段瘢痕組織已穩(wěn)定，電切后不易形成新的瘢痕組織，引起再度狹窄。手術(shù)前3個(gè)月內(nèi)最好不要行尿道擴(kuò)張，以免引起新的瘢痕組織，影響手術(shù)效果。⑵切除范圍以不阻擋排尿?yàn)樵瓌t，范圍不宜過(guò)大，但尿道一定光滑，這有利于尿路上皮的爬行覆蓋。反對(duì)過(guò)度切除瘢痕組織，因?yàn)閺氐浊谐：酆螅蜁?huì)二次形成瘢痕組織充填原瘢痕區(qū)，容易造成再次狹窄。⑶對(duì)于尿道斷端錯(cuò)位或狹窄段過(guò)長(zhǎng)，特別是超過(guò)2.5 cm者，應(yīng)行開(kāi)放手術(shù)，否則易導(dǎo)致手術(shù)失敗，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑷術(shù)中尋找真道，辨別假道是手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中除仔細(xì)觀察辨別外，應(yīng)用輸尿管鏡分別進(jìn)入觀察是非常好的方法。進(jìn)入真道后可見(jiàn)到精阜、膀胱；進(jìn)入假道后可見(jiàn)到脂肪組織。⑸留置尿管以F18～20為宜[1]，過(guò)粗容易壓迫尿道引起局部血液循環(huán)不良，影響尿道分泌物排出，易誘發(fā)感染。留置尿管的時(shí)間應(yīng)根據(jù)狹窄長(zhǎng)度而定，狹窄段小于1.5 cm時(shí)，留置2周為宜；1.5～3.0 cm者留置4周。⑹控制感染是手術(shù)成功與否的重要因素，術(shù)前應(yīng)行尿液菌培養(yǎng)，應(yīng)用敏感抗生素治療感染，手術(shù)前沖洗尿道，術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。并加強(qiáng)尿管的護(hù)理。一旦發(fā)生感染，手術(shù)必將失敗。⑺手術(shù)后鼓勵(lì)病人多飲水，以增加尿量。拔尿管后仍要多飲水，并囑患者憋尿，然后用力排尿，使全尿道得到自然擴(kuò)張。⑻患者出現(xiàn)尿線變細(xì)時(shí)，及早進(jìn)行尿道擴(kuò)張。擴(kuò)張時(shí)一定輕柔，避免粗暴，并循序漸進(jìn)。尿道擴(kuò)張時(shí)要注意無(wú)菌操作，并口服敏感抗生素預(yù)防感染。

[1]鄭彬,詹河娟,陳岳,等.經(jīng)尿道等離子體雙極電切治療創(chuàng)傷性后尿道狹窄的討論[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2005,11(6):652.