周建波 陳淑華

隨著微創(chuàng)外科理念在婦科領(lǐng)域的引入以及手術(shù)技能的不斷提高和完善，符合微創(chuàng)原則的非脫垂病變子宮經(jīng)陰道切除術(shù)逐漸受到國內(nèi)外婦科醫(yī)生的重視，陰式子宮切除術(shù)具有手術(shù)損傷少、手術(shù)時間短、出血少、腹腔干擾少、術(shù)后疼痛輕微、術(shù)后并發(fā)癥少、機(jī)體恢復(fù)快、住院時間短、腹壁無疤痕、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，得到了越來越多患者的認(rèn)可，在臨床上的應(yīng)用也日益廣泛。我院采用TVH術(shù)式治療189例收到良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年1月～2008年12月在我院住院需子宮切除的非脫垂子宮患者189例，其中189例行TVH術(shù)，年齡36～62歲，平均48.5歲，其中子宮肌瘤106例，子宮腺肌瘤66例，子宮功能性出血12例，宮頸上皮內(nèi)瘤變5例；152例行常規(guī)腹式子宮切除術(shù)，年齡38～60歲，平均46.3歲；子宮腺肌瘤90例，子宮腺肌瘤46例，子宮功能性出血12例，宮頸上皮內(nèi)瘤變4例。其年齡分布、病變類型與TVH組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均為非脫垂子宮，子宮活動好，體積小于孕18周大小，有結(jié)扎術(shù)史20例（兩組各10例），有剖宮產(chǎn)手術(shù)史18例（兩組各9例），其余均無其他盆腔手術(shù)史，無附件腫塊。術(shù)前均詳細(xì)詢問病史，行婦科檢查，了解子宮大小、活動度、宮旁與盆后壁情況、陰道寬松度和附件有無病變；常規(guī)行B超檢查，著重觀察子宮形態(tài)、病變部位、大小與子宮內(nèi)膜及附件情況；術(shù)前常規(guī)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，不規(guī)則陰道流血或子宮內(nèi)膜增厚者行診斷性刮宮，排除宮頸及內(nèi)膜惡性病變。兩組的病理學(xué)診斷均為子宮良性病變。

1.2 觀察指標(biāo) 由具有相同年資的醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)各組患者的一般資料、平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后發(fā)熱時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間等。術(shù)中出血量通過負(fù)壓吸引瓶及血液浸紗布計(jì)算。疼痛分級按WHO規(guī)定分級：0級（無痛）；I級（輕度疼痛）；Ⅱ級（中度疼痛）；Ⅲ級（重度疼痛）。

1.3 手術(shù)方法

兩組均用腰麻與硬膜外聯(lián)合麻醉，TVH組取膀胱截石位，兩大腿要充分張開、固定，取頭低臀高位，臀部超出床沿3～5cm。手術(shù)要點(diǎn)：（1）環(huán)切宮頸陰道交界處黏膜，分離膀胱宮頸間隙和子宮直腸間隙，按柳曉春等[1]闡述的方法進(jìn)行，在準(zhǔn)備切開宮頸交界處黏膜下注入0.9％氯化鈉腎上腺素液，于膀胱橫溝水平上1～3mm環(huán)行切開陰道黏膜，一定要深達(dá)宮頸筋膜，前壁距宮頸外口1.5cm，后壁距宮頸外口2.5cm，用組織鉗提起陰道前后壁切緣用彎組織剪緊貼宮頸筋膜向上推進(jìn)，撐開、分離兩間隙達(dá)膀胱返折。（2）處理子宮骶主韌帶及子宮血管，用特制的陰道壓板牽開陰道側(cè)壁，緊靠宮頸用一把中彎鉗夾，切斷子宮主韌帶縫扎殘端，近宮頸側(cè)無需縫扎，在子宮峽部水平緊靠子宮處鉗夾子宮血管、切斷、雙重縫扎。（3）于子宮腹膜返折處打開子宮前后腹膜。（4）處理卵巢固韌帶、圓韌帶及輸卵管。非脫垂子宮很難將子宮底翻出，用特制的卵巢固有韌帶鉤形鉗，將卵巢固有韌帶、圓韌帶及輸卵管一并鉤住后向下牽拉，撐開鉗柄于鉤形鉗兩葉間鉗夾，切斷后取出鉤形鉗，雙重縫扎殘端。（5）取出子宮，小于孕10周的子宮可直接取出；大于孕10周的子宮常難以完整經(jīng)陰道取出，可采用碎解及縮小子宮體積，先將宮頸切斷，再將子宮體解剖開，去核，肌瘤剔除等方法使子宮體積縮小后取出。（6）縫合盆腔腹膜及陰道殘端：用1-0可吸收線將盆腔前后腹膜和陰道殘端前后壁4層一次連續(xù)縫合，從兩角開始向中間連續(xù)縫合，于中間打結(jié)，陰道內(nèi)填塞凡士林紗團(tuán)壓迫止血，24h取出，留置尿管24h。對照組按傳統(tǒng)子宮全切操作方法。

1.4 術(shù)后處理

24小時內(nèi)取出陰道紗布，48小時內(nèi)拔尿管，術(shù)后給予抗生素5～7天預(yù)防感染，術(shù)后3月、6月門診隨訪，檢查盆腔、陰道情況及生活質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TVH組165例子宮全切除，5例子宮全切除加雙側(cè)附件切除，19例子宮全切除加單側(cè)附件切除術(shù)，無1例轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；腹式組131例子宮全切除，4例子宮全切除加雙側(cè)附件切除，17例子宮全切除加單側(cè)附件切除。兩組341例手術(shù)均成功。

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

陰式組最短手術(shù)時間為35m in，最長為95m in，平均（58.35±18.52）m in。腹式手術(shù)時間最短為30m in，最長120m in，平均為（96.53±19.53）m in，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中出血量陰式較腹式稍少，陰式出血量一般在（140±29.4）m l，而腹式組出血在（150±35.1）m l，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TVH組術(shù)后肛門排氣時間、住院時間均較腹式組短（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)時間、出血量、肛門排氣時間、住院時間比較見表1。

2.2 術(shù)后情況

TVH組術(shù)后第1天大多數(shù)患者僅有輕度腰骶部及下腹部墜脹感，但無腹壁傷口疼痛，術(shù)后疼痛輕微9例（4.76％），術(shù)后無需應(yīng)用止痛藥。而腹式組術(shù)后腹壁傷口疼痛30例（17.76％），需要用鎮(zhèn)痛劑兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.657，P＜0.05）。TVH組術(shù)后病率21例（11.11％），腹式組36例（23.68％），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.567，P＜0.01），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率病率，TVH組1例（0.53％），腹式組2例（1.32％），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.036，P＞0.05）。兩組患者術(shù)后病率、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥比較見表2。

表1 兩組手術(shù)時間、出血量、肛門排氣時間、住院時間比較

表2 術(shù)后病率、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥比較[n（％）]

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后3月隨訪，所有患者均康復(fù)，兩組均無下腹墜脹及其他不適，大小便正常。進(jìn)行陰道殘端，盆腔三合診檢查及B超檢查，兩組病例均未發(fā)現(xiàn)盆腔炎癥性包塊和血腫，婦檢發(fā)現(xiàn)TVH組有2例（1.06％），陰道殘端息肉，腹式手術(shù)組有3例（1.97％），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者性生活基本不受影響，生活質(zhì)量較術(shù)前無明顯改變。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證與腹式子宮切除術(shù)相同，包括子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮頸原位癌及鏡下早期浸潤癌、子宮異常出血、早期子宮內(nèi)膜癌變、盆腔器官脫垂等[2]。近年來該術(shù)式不斷改進(jìn)，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。以往認(rèn)為子宮大小是手術(shù)成功的關(guān)鍵，并將≥妊娠3個月大小的子宮作為經(jīng)陰道子宮切除的禁忌證[3]。隨著手術(shù)器械方法的不斷改進(jìn)以及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，非脫垂大子宮已不再成為經(jīng)陰道切除的絕對禁忌證[4]，只要盆腔無粘連，對非脫垂子宮新式陰式子宮切除的適應(yīng)證可擴(kuò)大到子宮大小為18孕周以內(nèi)[1]。本研究中行TVH患者，子宮如孕18周占13.23％，手術(shù)均順利，無轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。有文獻(xiàn)[5]報(bào)告子宮孕20周大，重量1120g，陰式手術(shù)成功，且效果滿意。術(shù)前應(yīng)做宮頸涂片或診刮，排除子宮其他惡性腫瘤，行婦檢及B超檢查，了解盆腔有無粘連、子宮雙側(cè)附件情況。首先應(yīng)選擇體積較小、活動度好的子宮，操作水平提高后，可選擇大子宮從陰道切除。術(shù)前陰道粘膜萎縮者局部給予雌激素治療，使粘膜增厚，有利于手術(shù)層次分離[6]。經(jīng)陰道子宮切除的禁忌證包括：①子宮惡性腫瘤；②宮頸浸潤癌；③闊韌帶肌瘤；④合并有子宮內(nèi)膜異位癥；⑤嚴(yán)重的盆腔粘連?？傊?，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)成功，首先要掌握TVH的適應(yīng)證與禁忌證，不能盲目的行TVH，導(dǎo)致患者嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.2 手術(shù)方式的選擇

非脫垂陰式子宮切除術(shù)與腹式子宮切除術(shù)是兩種不同路徑的手術(shù)方式，其思維方式也不同[7]。非脫垂陰式子宮切除術(shù)的好處在于腹部無切口、不留瘢痕，如合并陰道前后壁膨出或陳舊會陰裂傷，可以和子宮手術(shù)一起做[8]。此外，此種手術(shù)較少發(fā)生腹膜損傷、腹膜炎、腸粘連和腸梗阻，手術(shù)后傷口疼痛少，胃腸功能恢復(fù)快，住院時間短，術(shù)后生活質(zhì)量影響小，患者樂于接受[9]。近年來TVH術(shù)式不斷改良，手術(shù)器械的不斷更新以及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，在歐美國家已占全子宮切除術(shù)的60％以上[10]。有人認(rèn)為，選擇陰式還是腹式全子宮切除術(shù)關(guān)鍵在于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和附件是否有腫瘤[11]。Cosson等[12]認(rèn)為對子宮良性病變行全子宮切除術(shù)者陰式手術(shù)的時間比腹腔鏡和腹式子宮切除術(shù)都短，而且廉價(jià)、無腹部瘢痕、并發(fā)癥少。本研究比較了子宮陰式切除和腹式切除兩種手術(shù)方式，發(fā)現(xiàn)TVH組患者的出血量、術(shù)后病率、術(shù)后排氣時間、及平均住院時間均明顯優(yōu)于腹式組，與Cosson等的觀點(diǎn)一致。選擇手術(shù)方式應(yīng)依據(jù)子宮大小、附件有無腫塊、盆腔粘連、陰道的松緊度、術(shù)者的操作技術(shù)，綜合考慮，選擇適宜的手術(shù)方式。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)中最常見并發(fā)癥發(fā)生于推開膀胱及直腸進(jìn)入腹腔時對膀胱及直腸的損傷，由于前位子宮或肌瘤向前突起或有剖宮術(shù)史，或子宮后傾占據(jù)整個盆腔，使術(shù)者希望一次性打開膀胱宮頸間隙、直腸宮頸間隙達(dá)腹膜反折進(jìn)入腹腔比較困難，如強(qiáng)行打開常常損傷膀胱及直腸[4]。本研究中189例行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，手術(shù)順利，無1例術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，TVH組并發(fā)尿瘺1例（0.53％），腹式組2例（1.32％），TVH組并發(fā)癥較腹式組少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。國外學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)技巧應(yīng)用恰當(dāng)，膀胱損傷率不超過1％[13]。

3.4 注意事項(xiàng)

TVH操作的關(guān)鍵之處在于切開宮頸粘膜，上推膀胱及直腸，找到子宮膀胱反折腹膜和直腸反折腹膜及切開后進(jìn)盆腔，這是手術(shù)中最重要的步驟[14]，術(shù)中注意避免膀胱與直腸的損傷。同時合理應(yīng)用減小子宮體積的手術(shù)方法，結(jié)扎子宮動靜脈是進(jìn)行減小子宮體積的先決條件，子宮動靜脈結(jié)扎要牢靠，并應(yīng)盡可能地沿子宮體向上分次鉗夾兩側(cè)宮旁組織及血管。各種分碎術(shù)的靈活運(yùn)用，如肌癌剜出術(shù)、去核術(shù)、對半切開子宮術(shù)、子宮碎塊術(shù)及楔形切除術(shù)等，可以減少手術(shù)時間及操作的難度。此外，陰式子宮切除術(shù)是應(yīng)用陰道這一生理腔道切除子宮，手術(shù)野小，手術(shù)操作過程簡化，手術(shù)者必須熟悉局部解剖特點(diǎn)，術(shù)中應(yīng)緊貼子宮鉗夾處理各韌帶及組織，切斷殘端不少于0.5cm，結(jié)扎、止血、縫合的手術(shù)基本功必須扎實(shí)，以免誤傷組織或出血。

綜上所述，陰式子宮切除術(shù)具有手術(shù)時間短，腹腔干擾少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)早，疼痛輕微，腹壁不留切口疤痕，住院時間短，不影響生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證，具備扎實(shí)的手術(shù)基本功及專用的陰式手術(shù)器械，熟練陰式手術(shù)技巧，是值得推廣的一種手術(shù)。

[1]柳曉春,郭曉玲,謝慶煌.新式非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35（3）：186-187.

[2]徐曉紅.陰式子宮切除術(shù)與腹式子宮切除術(shù)療效比較[J].浙江醫(yī)學(xué)雜志,2006,28（10）：847-848.

[3]林瓊,曾荔萍,李素沽.非脫垂子宮經(jīng)陰道和經(jīng)腹部切除術(shù)對比分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20（7）：410.

[4]陳龍,柳曉春,謝慶煌.644例非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除臨床總結(jié)分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2004,20（6）：360-361.

[5]董完秀.非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)60例分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2004,26（3）：411.

[6]嚴(yán)維高,包申華,趙暉.保留血管的陰式筋膜內(nèi)非脫垂全子宮切除術(shù)式探討[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2006（3）：183-184.

[7]邵玉琴.改良陰式子宮切除術(shù)與開腹子宮切除術(shù)效果比較[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1999,15（8）：493-494.

[8]Lee H T.Endometriosis asscciated with hemothorax[J].J China Med Assoc,2006,69（1）：42-46.

[9]Holte J,Rasmussen C,Morris H.Frist clinical experience with sonicated human serum albumin（Albunex）as an intrafallopian ultrasound contrast medium[J].Ultrasound Obstet Gynecol,1995,6（1）：62-65.

[10]Di Spiezio,Sardo A,Mazzon I,et al.Hysteroscopic treatment of atypical polypoid adnomyoma diagnosed incidentally in a young infertile woman[J].Fertil Steril,2007,2：202-215.

[11]Shao J B,Wong F.Factors inf luencing the choice of hysterectomy[J].Aust N I J Obstet Gynecol,2001,41（3）：303-306.

[12]Cosson M,Querleu D,Subtil D,et a1.The feasibility of vaginalhysterectomy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1996,64（1）：95-99.

[13]Kovc S R.A technique for reducing the risk of unintentional cystotomy during vaginal hysterectomy[J].Pelvic Surg,1999,5：32.

[14]李志剛,唐家齡,葉明.中等大良性病變子宮經(jīng)陰全子宮切除術(shù)的探討[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志,2000,9（3）：166-167.