余漢鳳 周睿

乳腺骨肉瘤伴浸潤性導管癌是一種少見的發(fā)生于乳腺的特殊組織類型，現(xiàn)結(jié)合1例對其組織病理形態(tài)、免疫表型進行分析，并探討其診斷及鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者女，46歲，左乳腺包塊半年，未做處理，逐漸增大，于兩周前感左乳腫痛而就診。鉬靶示：左乳腺腫物；B超：肝膽脾及雙腎未見明顯異常。入院后行左側(cè)乳腺改良根治術(shù)。

1.2 方法

切除標本經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片，HE染色及光鏡觀察，免疫組化抗體ER、PR、P53、HER-2、Ki67和S-P試劑盒均為福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司產(chǎn)品。乳腺骨肉瘤伴浸潤性導管癌的診斷標準參照2003年WHO乳腺腫瘤分類，由兩位有經(jīng)驗病理學醫(yī)師讀片確診。

2 結(jié)果

2.1 大體檢查

左乳腺全切及同側(cè)腋下淋巴結(jié)清掃標本，左乳腺26cm×15cm×4cm，距乳頭2cm處外上象限腫塊4cm×4cm×3cm，切面灰白，質(zhì)較硬，與周圍組織界限不清，無乳頭溢液及乳頭凹陷。

2.2 鏡下觀察

低倍鏡下顯示為腫瘤性骨質(zhì)，瘤細胞呈梭形，排列紊亂，形態(tài)極不規(guī)則，大小不一致，骨和骨樣基質(zhì)周圍的纖維母細胞性和骨母細胞性梭性細胞(圖1)，細胞核異型性明顯，核大深染，核分裂象易見，單核或雙核亦多見；骨肉瘤中的破骨巨細胞及梭性細胞與導管癌組織混合存在，但分界清楚無移行(圖2)；乳腺導管異性增生明顯，極性紊亂，腫瘤組織內(nèi)血管豐富。

圖1 乳腺組織內(nèi)的骨肉瘤成分：骨和骨樣基質(zhì)周圍的纖維母細胞性和骨母細胞性梭性細胞

圖2 骨肉瘤中的破骨巨細胞及梭性細胞與導管癌組織混合存在，但分界清楚，無移行

2.3 免疫組化

(導管癌組織)ER(++)PR(++)Her-2(-)P53(-)KI67(80%+)。

病理診斷：左乳腺骨肉瘤伴乳腺浸潤性導管癌，兩種惡性腫瘤混合存在，骨肉瘤與導管癌比例約8∶2；同側(cè)腋下淋巴結(jié)(0/15枚)無癌轉(zhuǎn)移。

3 討論

乳腺骨肉瘤是一種少見的腫瘤類型，伴發(fā)乳腺浸潤性導管癌更為罕見。

3.1 臨床特點

乳腺骨肉瘤伴浸潤性導管癌具有可識別的癌與肉瘤樣成分相混合的特征，后者具有非特異性的梭形細胞或巨細胞特征或顯示向軟骨和骨的分化。上皮成分為乳腺導管癌。此例從HE切片中就能明確區(qū)分，骨肉瘤與導管癌之間的混合是兩種腫瘤的碰撞還是一種腫瘤的兩種成分？本例中骨肉瘤與導管癌成分之間無明確的移行關(guān)系，在WHO的分類和相關(guān)文獻中均無資料表明其可用一元化來解釋命名，而免疫組化染色結(jié)果可標記肉瘤與癌的比例(此例為8∶2)，故在診斷名詞上用兩種腫瘤來解釋本例腫瘤顯得更合理，使臨床對此病的認識更清晰，并具有一定的診斷和鑒別診斷價值。

乳腺骨肉瘤伴浸潤性導管癌系由惡性上皮組織及惡性非上皮組織兩種成分混合組成，其中乳腺骨肉瘤非常罕見且惡性程度較高[1]，發(fā)病多在50歲以上，20歲以下者少見[2]，這與骨內(nèi)骨肉瘤好發(fā)于10～25歲的青少年成鮮明對照。典型的骨肉瘤境界清楚，直徑從幾厘米到30cm，表面可光滑或分葉狀，少數(shù)可成囊性，可游離活動或固定于皮膚，可有潰瘍形成，發(fā)生于骨外的骨肉瘤除多見于四肢軟組織外，尚可見于許多器官內(nèi)，例如甲狀腺、肺、腎、前列腺、膀胱、子宮及其附件和乳腺等。病理學診斷標準與骨內(nèi)骨肉瘤一致。骨外骨肉瘤必須瘤體與骨無直接牽連，全身骨內(nèi)無原發(fā)性骨肉瘤存在，方可確診為骨外骨肉瘤。本例由于骨肉瘤伴發(fā)浸潤性導管癌，腫瘤表面并不光滑，結(jié)合X線和全身CT檢查也未查見骨質(zhì)病變，支持骨肉瘤原發(fā)于乳腺，長期以來對乳腺骨肉瘤中不同腫瘤成分的來源有各種說法，如在畸胎瘤基礎(chǔ)上單由成骨成份增生而成的骨肉瘤；發(fā)源于血管周未分化區(qū)的間葉組織；由成纖維細胞通過化生過程形成骨外骨肉瘤等。有人發(fā)現(xiàn)乳腺間質(zhì)肉瘤比他處軟組織肉瘤易于發(fā)生骨和軟骨化生。據(jù)文獻報道此瘤可從纖維腺瘤或葉狀囊肉瘤的上皮、間質(zhì)兩種成分骨化后惡變而成，也可直接發(fā)生于乳腺本身。本例患者中年女性，腫塊位于左乳腺外上方，體積不大(4cm×4cm×3cm)，光鏡下可見明確的骨樣組織、骨組織和軟骨樣組織，腫瘤非骨樣組織為破骨巨細胞、纖維母細胞性、骨母細胞性，在以上間質(zhì)成分間還可見成團分布惡性導管上皮成分。由于上皮成分大多為高分化浸潤性導管癌，部分區(qū)域還可見原位癌形態(tài)，故從組織形態(tài)中分析惡性的主要成分為骨肉瘤，為治療和預后判斷的主要關(guān)注面。

3.2 鑒別診斷

①乳腺癌肉瘤可以多種形式發(fā)生，如上皮組織和間葉組織同時發(fā)生惡變[3]，有人認為同一瘤內(nèi)同時出現(xiàn)多種類型細胞提示，這些細胞來自同一起源的干細胞，后者既可朝著上皮性細胞組織分化[4]，也可朝著間葉性肉瘤性軟骨、骨組織分化。由于乳腺癌肉瘤是在浸潤癌成分中混合異源性間葉成分，是以癌成分為主和乳腺骨肉瘤伴浸潤性導管癌不同，在免疫表型上癌肉瘤梭形細胞和軟骨成分可局灶表達CK，并且腫瘤中腺癌與間葉成分，大多不表達ER、PR，此特點可與乳腺骨肉瘤伴浸潤性導管癌鑒別，診斷乳腺癌肉瘤，要將間變性癌，特別是伴有假肉瘤變的純上皮性癌排除后方可診斷，真正的乳腺癌肉瘤十分罕見。此瘤沿著淋巴道轉(zhuǎn)移至腋下淋巴，因此對乳腺癌肉瘤一般采取根治乳腺切除術(shù)。②伴破骨巨細胞的浸潤性導管癌，是在乳腺癌的周圍出現(xiàn)破骨樣巨細胞，破骨樣巨細胞可發(fā)生于多種器官，包括乳腺、肺、胰、小腸、甲狀腺等，研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌中的破骨細胞樣巨細胞起源于間葉組織，不具有上皮的特征，是一種具有破骨細胞功能和形態(tài)特點的特殊類型的巨噬細胞。此瘤無骨樣組織、骨組織、軟骨樣組織，可和乳腺骨肉瘤伴浸潤性導管癌鑒別，伴破骨巨細胞的浸潤性導管癌瘤組織學分級通常較低，有時與不典型增生等非癌性疾病難以鑒別。診斷破骨細胞樣巨細胞乳腺癌首先要考慮其是否為乳腺癌，以及是否存在破骨細胞樣巨細胞，主要依靠常規(guī)病理及免疫組化染色檢查。手術(shù)治療是首選治療手段。

3.3 治療與預后

乳腺骨肉瘤伴浸潤性導管癌由于報道罕見生存率不祥，筆者認為乳腺浸潤性導管癌現(xiàn)在治療較成熟生存率逐年升高，此病例影響生存的可能是骨肉瘤成分，乳腺骨肉瘤明顯具有侵襲性。5年生存率38%，局部切除后超過2/3的病例復發(fā)，乳腺全切除后11%復發(fā)。骨肉瘤常轉(zhuǎn)移到肺，但缺乏腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，許多發(fā)生轉(zhuǎn)移的確診患者在2年內(nèi)死亡[5]。此例患者現(xiàn)術(shù)后半年無復發(fā)，仍在隨訪中。

[1]Bane B,Evans H,Ro J,et al.Extraskelelal osteosarcoma.A clinicopathologic review of 26 cases[J].Cancer,1990,65(12):2762-2770.

[2]Lee J,Fetsh J,Wasdhal D,et al.A review of 40 Patients with estraskeleal osteosrcoma[J].Cancer,1995,76 (11):2253-2259.

[3]闞秀.臨床病理學[M].北京:北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1993:188-189.

[4]曹月敏.乳腺外科學[M].石家莊:河北科學技術(shù)出版社,1991:367.

[5]Fattaneh A.Tavassoli Peter Devilee,程虹等譯.乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:115-116.