孟輝 郭世文 董根柱

自1999～2008年我們根據(jù)高血壓腦出血的不同臨床表現(xiàn)，采用開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、錐顱注入尿激酶腦內(nèi)血腫引流術(shù)三種不同方式治療高血壓腦出血126例。結(jié)果生存104例，死亡22例，生存率為82.5%?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組126例中男性86例，女性40例；年齡38～82歲，平均年齡62歲，其中38～40歲3例、40～50歲16例、51～60歲32例、61～70歲48例、70歲以上27例。均有高血壓病史。發(fā)病前均有情緒激動、勞累、飲酒等誘因。

1.2 臨床表現(xiàn) ①GCS評分：3～5分25例，6～9分60例，10～12分41例；②生命體征：體溫＞39℃17例，脈搏＜60次/min48例，呼吸＞30次/min38例，＜12次/min26例；③瞳孔變化：一側(cè)瞳孔散大49例，雙側(cè)瞳孔散大23例，雙側(cè)瞳孔縮小8例，瞳孔無變化的46例；④運(yùn)動姿態(tài)：一側(cè)肢體癱瘓104例，去皮層狀態(tài)14例，去腦強(qiáng)直8例。

1.3 血腫部位與血腫量 ①出血部位：所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查明確診斷。血腫位于殼核77例，丘腦32例，皮層下17例；②出血量：按多田氏法計(jì)算，出血量30～40mL26例，41～60mL64例，61～100mL28例，100mL以上8例。破入腦室24例。

1.4 手術(shù)時間 發(fā)病6h以內(nèi)手術(shù)16例，6～12h以內(nèi)手術(shù)59例，12～24h手術(shù)30例，2～4d手術(shù)21例。

1.5 手術(shù)方法 所有手術(shù)都是在CT指導(dǎo)下進(jìn)行，①36例行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，在插管全麻下進(jìn)行，“U”皮瓣切口，骨窗范圍7cm×9cm，硬腦膜減張縫合。②62例行小骨窗血腫清除術(shù)：一般手術(shù)于患側(cè)耳前，以顴弓上緣為底端，向上行直切口約5～6cm長，切口方向視血腫偏前或偏后而定。骨窗范圍約3cm×3cm，用電刀十字切開硬腦膜予以懸吊，以腦穿針穿刺血腫定位，確認(rèn)血腫后沿此穿刺道進(jìn)入直達(dá)血腫，以細(xì)吸引器頭吸除血腫。對血腫壁和底部的點(diǎn)狀小凝血塊不可勉強(qiáng)刮除，以防止再出血。對深部邊緣的凝血塊可借腦搏動的力量慢慢將其擠出后清除。血腫清除后，腦壓應(yīng)明顯減低，皮質(zhì)明顯塌陷，腦搏動良好，血腫腔沖洗液清亮。在血壓基本正常、生理鹽水沖洗清亮后血腫腔置引流管，常規(guī)關(guān)顱。③28例行錐顱注入尿激酶引流血腫術(shù)：首先以CT影像血腫最大層面中心為靶點(diǎn)，定位后常規(guī)消毒，在局麻下用直徑0.5cm的顱錐徒手進(jìn)行，由錐孔置入引流管于血腫腔注尿激酶1萬～2萬U，1～2次/日，保留3～4h后開放引流，4～8h后再次繼續(xù)上述沖洗、液化、引流，反復(fù)溶解消除血腫，直到CT復(fù)查證實(shí)血腫已基本清除為止。平均次數(shù)為4次。

2 結(jié)果

三種術(shù)式的治療結(jié)果比較見表1。

3 討論

高血壓腦出血是一種全身性血管病變，死亡率為28%～48%[1]，致殘率也很高，目前尚無統(tǒng)一、明確、可靠的治療方法。內(nèi)科保守治療一般病死率為50%～60%。目前的研究認(rèn)為腦出血不僅直接破壞腦組織，而且血腫在凝結(jié)過程中及后來的液化分解過程中產(chǎn)生很多的毒性物質(zhì)，可以引起繼發(fā)性的腦損傷。手術(shù)清組織的壓迫，使擠壓的部分腦組織得以及時復(fù)位，改善周圍腦組織的血供，減輕繼發(fā)腦水腫的程度，有效地保護(hù)神經(jīng)功能，有利于疾病的恢復(fù)，大大提高患者生存質(zhì)量。本組62例患者生存率為80.7%，其中良好率為53.1%，輕殘率為33.9%，大部分患者生活能夠自理，半數(shù)能夠參加社會活動。麻醉和手術(shù)本身對機(jī)體的打擊較輕，對疾病的預(yù)后無明顯的負(fù)作用。

對于出血時間超過24h，血腫量大于30mL，意識障礙較輕；或患者年齡超過70歲不能耐受開顱手術(shù)者，可行錐顱注入尿激酶引流腦內(nèi)血腫術(shù)。尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，它能夠清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用，因此能夠溶解血腫，而且無抗原性，對腦組織無導(dǎo)致炎癥和出血的作用，且實(shí)驗(yàn)及臨床研究證明，尿激酶對凝血塊的溶解效果與其濃度相關(guān)，尿激酶的用量在1萬～2萬U是安全、有效的[4]。

對于錐顱手術(shù)時間選擇有不同的觀點(diǎn)。有的學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)治療會導(dǎo)致繼發(fā)顱內(nèi)出血[5]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在清除腦內(nèi)血腫時出血大多已停止，只有極少數(shù)還有活動出血[6]。許多研究證明腦出血常在發(fā)病后20～30min形成血腫，且出血自行停止，6h后血塊釋放出的凝血酶等對周圍腦組織的化學(xué)毒性作用和壓迫作用使血腫除血腫不僅可以減輕占位效應(yīng)及缺血，而且可以清除這些造成繼發(fā)性損害的毒性物質(zhì)，對于改善預(yù)后非常重要[2]，因此外科治療仍有無法替代的地位。單一的手術(shù)方式不適合復(fù)雜而多變高血壓腦出血的治療，只有根據(jù)不同臨床表現(xiàn)采用不同的手術(shù)方式，才能提高外科治療的成功率、降低死亡率[3]。

表1 三種術(shù)式的治療結(jié)果比較

對于血腫量大于60mL、年齡小于70歲且伴有腦病形成者，均行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。此類患者屬于重癥高血壓腦出血，隨時有生命危險，血腫急性膨脹向周圍擠壓引起腦病及生命中樞受壓衰竭，需及時有效地解除血腫對生命中樞的威脅，才能挽救部分患者的生命、降低致殘程度。此手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于能夠迅速清除血腫、降低增高的顱內(nèi)壓、解除腦病的發(fā)展、改善腦血液循環(huán)、提供受壓的腦組織的及早恢復(fù)，去骨瓣減壓有利于患者術(shù)后度過腦水腫的高峰期。本組36例重癥高血壓腦出血患者生存率為69.4%，死亡率為30.6%，其中輕殘和良好占44.4%，取得滿意的效果。缺點(diǎn)在于去骨瓣開顱手術(shù)多需在插管全麻下進(jìn)行，時間長，出血多，對腦組織的損害大，并發(fā)癥多，此類患者又多為老年人，手術(shù)耐受性差，但從搶救患者生命角度來講利大于弊。

對于血腫量大于30mL，且無腦疝形成者可行小骨窗血腫清除術(shù)。高血壓腦出血時，其血腫腔的壓力比整個顱內(nèi)壓力要高，其血腫周圍腦組織的損害亦重于顱內(nèi)壓所造成的全腦損害，血腫壓迫時間延長，周圍腦組織不可逆的損害就越重越廣，致殘程度越重。小骨窗開顱術(shù)，除深昏迷、呼吸道管理困難者采用插管全麻外，其余均可以在局麻加強(qiáng)化下進(jìn)行，對機(jī)體各系統(tǒng)影響小，手術(shù)時間短，能夠在直視下將血腫清除，可迅速解除血腫對周圍腦周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫或化學(xué)刺激時間越長，周圍腦組織不可逆損傷越嚴(yán)重，致死、致殘率就越高。因此血腫清除越早繼發(fā)性損害越小，功能恢復(fù)越快[7]。在腦出血6～12h內(nèi)較早清除血腫，就可迅速解除對腦組織壓迫，使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧及腦壞死大大減輕，保護(hù)“半暗帶”的神經(jīng)功能，減輕和阻斷腦組織的繼發(fā)性損害，提高患者生存質(zhì)量。本組28例患者在此時間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，僅有1例繼發(fā)顱內(nèi)出血與多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)一致。

早期錐顱手術(shù)可以及時清除血腫、降低顱內(nèi)壓、改善腦組織血供、縮短病程，同時錐顱手術(shù)可減輕患者對手術(shù)的恐懼程度，易被患者所接受。在慢性期出血已停止，血腫纖溶亢進(jìn)，容易抽吸，但血腫對周圍腦組織壓迫而缺血、軟化，已造成不可逆的神經(jīng)功能損害，此時錐顱手術(shù)無明顯的臨床價值。對于70歲以上患者常常伴有其他臟器病變，不能耐受開顱手術(shù)，或開顱手術(shù)不為患者家屬所接受，而錐顱手術(shù)安全、有效、簡單、易行，可在床邊進(jìn)行手術(shù)操作，對患者損傷小，能夠被患者家屬所接受，它也適應(yīng)在基層醫(yī)院開展。

手術(shù)中及術(shù)后的注意事項(xiàng):高血壓腦出血的部位80%在殼核部，在該部位有重要的血管及組織結(jié)構(gòu)，過多的手術(shù)牽拉、電凝以及電凝的熱傳導(dǎo)均可產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，所以，對血腫腔壁的血塊不必完全清除，以減少損傷。尤其要強(qiáng)調(diào)的是血腫未必要完全清除干凈，因徹底地清除血腫則手術(shù)中出血的可能性明顯增大，而為止血發(fā)生的對腦組織的牽拉、電凝等損傷都對內(nèi)囊部位重要結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞。殘余的血腫可輔以尿激酶溶解排除。術(shù)后要注意:①穩(wěn)定的血壓是治療高血壓腦出血的關(guān)鍵。術(shù)后將舒張壓控制在90mmHg以下是預(yù)防再次腦出血的重要措施；②控制血糖水平。高血糖可加重腦水腫，導(dǎo)致細(xì)胞功能喪失或死亡。因此，腦出血后控制血糖水平在正常范圍十分重要，可用適量胰島素，胰島素不但可以降低血糖，而且能清除自由基、減輕細(xì)胞內(nèi)乳酸酸中毒，對神經(jīng)細(xì)胞有營養(yǎng)作用。

[1]劉宗惠,李士月,田增民,等.立體定向手術(shù)治療高血壓腦出血[J].中華神經(jīng)外科雜志,1994,10(3):160.

[2]毛群,勾俊龍,劉宗惠.外科治療腦出血:回顧與展望[J].國外醫(yī)學(xué):神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊,2003,30(5):420－422.

[3]崔堯元,卞留貫,張曉彪,等.老年高血壓腦出血影響手術(shù)治療預(yù)后的因素[J].中華神經(jīng)外科雜志,1995,11(4):235.

[4]劉承基.腦血管外科學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2000:333.

[5]朱毅,韓世福,成力偉,等.急性外傷性腦內(nèi)血腫錐孔尿激酶引流術(shù)的臨床體會[J].中華神經(jīng)外科雜志,1995,11(2):115.

[6]薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1990:344－349.

[7]Lee KR,Kawai N,Kim S,et al.Mechanism of edema formation after intracerebral hemorrhage：thrombin on cerebral bloodflow,blood-brain barrier permeablitiy,and cell surbvival in rat model[J].J Neurosurg,1997,692(86):272.